Мужская точка j: 7 ответов на вопросы о мужской точке G, которые должен знать каждый

Содержание

7 ответов на вопросы о мужской точке G, которые должен знать каждый

У тебя наверняка уже сложились свои «постельные» предпочтения и нашлись вещи, которые особенно сильно заводят. Но изучение себя и раскрытие новых сторон своей сексуальности — процесс поистине бесконечный.

Ты уже отправлялся на поиски той самой секретной зоны удовольствия, о которой так много говорят? Поверь нам, как только ты позволишь себе исследовать свою точку G, то обязательно задашься вопросом, почему не сделал этого раньше.

Мы предлагаем тебе ответы на главные вопросы о мужской точке G. Возможно, ты захочешь уделить ей внимание... уже сегодня вечером?

1 Где находится мужская точка G?

Это особое место находится внутри мужской простаты. Если быть более точными, это железа размером с грецкий орех, и она расположена прямо под мочевым пузырем мужчины. Когда ты начнешь искать ее, действуй мягко и медленно.

Простата расположена за анальной стенкой в направлении пупка (от пяти до десяти сантиметров от сфинктера). Будь осторожен: простата очень чувствительна. Не тыкай, а аккуратно надавливай, щупай, ласкай и гладь. Используй легкие прикосновения.

Тебе нужно найти небольшую выпуклость, которая прячется за анальным отверстием на передней стенке. Эти поиски похожи на игру в прятки, только ты используешь палец, а не глаза.

2 Чем мужская точка G отличается от женской?

Наличие точки G у женщин до сих пор не доказано научно, поскольку в той зоне, где, как предполагается, находится эта мифическая точка, нет никаких особенных желез.

Каждая женщина по-разному реагирует на стимуляцию зоны влагалища, где находится эта предполагаемая точка (3-5 см от входа в вагину, сверху, под пупком). Кому-то стимуляция этой точки доставляет удовольствие, кому-то нет.

Точка G у мужчин, в качестве эрогенной зоны, — вещь однозначно существующая. По сути, это неофициальное название простаты (предстательной железы), массаж которой чрезвычайно приятен и может использоваться в сексе.

3 Почему тебе стоит исследовать свою точку G?

Есть что-то невероятно возбуждающее в том, чтобы пробовать что-то новое. В легком ощущении «запретности». В возможности аккуратно исследовать самого себя (с партнершей или без). В расширении границ допустимого в сексе. В нахождении новых вещей, которые тебя заводят.

Почему бы тебе не сменить для разнообразия путь, которым ты добираешься до финишной черты? С партнершей или наедине с самим собой. Так ты добавишь еще один уровень знаний в свою сексуальную базу данных.

Иногда самые большие удовольствия — это те, в которых мы себе отказываем, а мужская точка G — запретный плод мужских эрогенных зон.

Если ты еще не исследовал эту часть своего тела, возможно, поначалу тебе будет неловко или немного странно (из-за большого количества мифов и стереотипов), но это точно стоит того.

4 Чем тебе может помочь твоя точка G?

Если у тебя бывают проблемы с поддержанием стабильной эрекции, точка G — это идеальное решение.

Предложи своей девушке, если у вас, конечно, достаточно открытые и доверительные сексуальные отношения, и вы оба в настроении... помассажировать тебе простату. Пальцами или секс-игрушкой (только не забудьте про лубрикант).

Сексуальное возбуждение от стимуляции точки G помогает мужчинам расслабиться, возбудиться, поддерживать эрекцию и получить оргазм.

5 Как правильно стимулировать мужскую точку G?

Если ты все еще немного напуган, то начни с малого. Под «малым» мы подразумеваем использование собственных пальцев для поиска этой области в горячей ванне или сразу после душа в постели.

Кстати, мужскую точку G можно стимулировать и снаружи — для этого мягко надавливай на участок тела между яичками и анусом, известный как промежность. Можешь сделать это самостоятельно, когда мастурбируешь, или попросить об этом девушку.

Если уделять этой зоне внимание непосредственно перед кульминацией — это добавит интенсивности твоему оргазму.

6 Не бойся использовать секс-игрушки

Некоторые мужчины не могут дотянуться до своей простаты, поскольку их пальцы недостаточно длинные. Или потому, что их простата расположена чуть выше нормы.

Если это твой случай (или ты просто хочешь использовать игрушки, а не пальцы), пришло время отправиться за онлайн-покупками.

Не стесняйся, все современные секс-шопы отправляют товары анонимно, в черных непрозрачных пакетах и заклеенных коробках без указания названия товара (так что курьер даже не будет знать, что доставляет).

Вот пара вариантов для новичков:

И самое главное — не забудь использовать лубрикант, совместимый с секс-игрушками (подойдет на водной основе).

7 А что, если ты не чувствуешь никакой разницы?

У тебя могут возникнуть проблемы с поиском своей точки G, а также с ощущениями от ее стимуляции.

Секретов тут несколько: во-первых, с первого раза мало кому удается достичь пика наслаждения. Дай себе время и не сдавайся после пары неудачных попыток, которые показались тебе разочаровывающими.

Во-вторых, старайся начинать поиски только когда ты завелся. Во время возбуждения простата наполняется семенной жидкостью и слегка увеличивается в размерах. Чем ближе ты подходишь к оргазму, тем тверже она становится, и тем легче ее найти и погладить.

Удачи на пути к новым вершинам наслаждения!

Где находится точка G у мужчин - Психология

Делимся секретами удовлетворения партнера и практиками, которые помогут простимулировать точку G

Ксения Парфенова

6 февраля 2019 10:31

Точку удовольствия найти проще, чем кажется

Фото: Pixabay.com/ru

Большинству известно, где расположена зона удовольствий у женщин и как на нее подействовать. Однако, как только речь заходит о мужской физиологии, женщины, да и сами мужчины, теряются… Найти точку G у мужчин проще, чем вам кажется.

Точка G — где находится

Кажется, что найти ее практически невозможно, но это не так. В научпоп книге «ОН. Интимный разговор про тот самый орган» авторитетный польский сексолог Анджей Гришевский отмечает: «Мужская точка G находится около простаты. Простата находится между яичками и анальным отверстием». Врач подтверждает, что «у некоторых даже бывает оргазм от стимуляции простаты». Дело в том, что через нее проходит множество нервных волокон, стимулирующих приток крови к половому органу. Это чувствительная зона, которая быстро реагирует на прикосновения, вызывая эрекцию у мужчин.

Как стимулировать точку G

Сексолог советует, что «можно это место между анальным отверстием и яичками сжимать, массировать». Чтобы доставить партнеру удовольствие, для массажа пользуйтесь лубрикантом — он усилит скольжение и дополнительно подарит приятное тепло, нагревшись от рук партнерши. Движения должны быть не резкими и сжимающими, а плавными и поступательными — двигайтесь пальцами по направлению от анального отверстия к мошонке и назад, дополнительно с небольшим нажатием стимулируйте зону круговыми движениями. Наибольший эффект вы сможете достигнуть, если введете два пальца в анальное отверстие партнера и нащупаете предстательную железу — она расположена на передней стенке прямой кишки, примерно в 4—5 см от входа. Правда, велика вероятность, что мужчина не согласится на такой эксперимент: «Наша культурная среда такова, что мужчина редко обращается к женщине с предложением сделать римминг. Они боятся, что их „обвинят“ в гомосексуализме». Если ваш партнер все же согласен на необычный массаж, то перед введением убедитесь, что ваши ногти той длины, чтобы не поранить мужчину, пальцы щедро смазаны лубрикантом — он абсолютно безвреден для организма. Аналогичными движениями стимулируйте простату. Некоторые девушки советуют совместить массаж с оральными ласками, чтобы мужчина чувствовал себя максимально комфортно.

Чем полезна стимуляция точки G

«После 35 лет у некоторых мужчин она (простата, — прим. WomanHit.ru) увеличивается. Простата распухает, увеличивается, давит на мочевой пузырь с двух сторон. Появляется проблема с мочеиспусканием. Этим не нужно пренебрегать, потому что проблемы с простатой очень влияют на сексуальную функцию. Мужчины, у которых немного увеличена простата, страдают от пониженного либидо, нарушений эрекции и эякуляции, получают меньше удовольствия от сексуальной жизни», — комментирует ситуацию сексолог. Массаж простаты помогает снизить риск развития опухоли, которая приведет к удалению предстательной железы. Лучше этого избежать, чтобы не повредить нервные волокна, которых, как мы отметили выше, в этой зоне в изобилии. «Случалось, что удаление опухоли приводило к нарушению или полной утрате эрекции», — подчеркивает Анджей Гришевский. Он также отмечает, что «для простаты полезно есть клюкву, а также регулярно заниматься сексом или мастурбировать».

Как видите, точка G у мужчин — не миф. Массаж предстательной железы полезен не только для удовлетворения партнера, но и для поддержания его здоровья. Важно регулярно обследовать половую систему, чтобы вовремя заметить нарушения и устранить их, пока дело не дошло до помощи хирурга.

Мужская «точка G»: как правильно стимулировать простату

1. Она считается мужской точкой G

Хотя существование этой самой точки подвергается сомнениям (одна из правдоподобных версий — это внутренняя часть клитора), важно понимать, что простата тоже считается «кнопкой оргазма».

2. Она не так уж глубоко расположена

Примерно на три четверти пальца вглубь ануса, то есть до нее вполне можно дотянуться.

3. Обсудите детали

Как и во всем, что касается секса, нужно согласие партнера на любые манипуляции!

4. Подготовьтесь

Можно вместе принять душ и сделать друг другу легкий интимный массаж параллельно с мытьем.

5. Будьте проще

Не нужно превращать стимуляцию простаты в событие невероятного масштаба. Тем более что даже пальцы внутрь вставлять необязательно! Можно массировать область вокруг анального отверстия или касаться ее языком, можно сделать это частью орального секса, пока руки заняты пенисом, можно уделить внимание области между членом и мошонкой (непрямая стимуляция)... Вариантов много.

6. Лубрикант важен

Касания сухими пальцами неприятны. Область ануса не имеет собственной смазки, поэтому она очень нужна для любых подобных ласк.

7. Помни о правилах фингеринга

Вымой руки, постриги ногти и не пытайся изображать пальцами молоток или сверло.

8. Расслабьтесь

Оба! Если твои пальцы в процессе массажа встречают препятствия, не торопись и подожди, пока он не расслабится как следует.

9. Пробуй разные движения

Круговые, вперед-назад, с разной силой нажатия.

10. Используй вибратор

Есть специальные устройства для стимуляции простаты. Только обрати внимание на материалы, чтобы лубрикант был совместим с игрушками.

Мужская точка G - Женский раздел Первоуральска

Где найти ?
Мужская точка G наиболее известна , как предстательная железа и напоминает она форму грецкого ореха, а находится она на глубине 4-5 см под промежностью.И когда мужчина начинается возбуждаться, точка G значительно увеличивается в размерах. До нее достаточно лишь прикоснуться и сильнейший оргазм обеспечен.

Стимулировать мужскую точку без разрешения партнера не стоит, а даже запрещается. Но если вы договорились и мужчина хочет насладиться яркими ощущениями , то сначала пере стимуляцией постарайтесь максимально разогреть сексуальное возбуждение твоего мужчины. Самый подходящий способ это сексуальный массаж. В это время постарайся уделить внимание каждой клеточке мужского тела, начни с головы, после переходи все ниже и ниже, также дели внимание и ягодицам. Ведь перед стимуляцией точки G у мужчины должны быть расслаблены все зоны его тела.

Итак сами способы стимуляции:

Существует 2 вида стимуляции мужской точки G внешний и внутренний.

Первый способ:
На первых парах стоит практиковать внешнюю стимуляцию , что предусматривает стимуляцию (поглаживание и надавливание) зоны, которая находится между мошонкой и анусом. Старайся массировать главную мужскую эрогенную зону указательным пальцем и большим. Для начала потри ее, и в тот момент , когда мужчина близок к оргазму нажми на точку, но знай, что точка G становится более чувствительной и поэтому постарайся нажимать на нее предельно осторожно. Резкое нажатие может помешать семяизвержению.

Способ второй:
Внутренняя стимуляция точки G - такой способ более способен доставить мужчине яркое ощущение. Но не все мужчины приемлют подобных ласок, и считают такой подход признаком гомосексуализма. А заключается такой внутренний способ в стимуляции точки G в следующем: во время секса женщина вводит в задний проход мужчины указательный палец, находит более выпуклое место со стороны полового члена и начинает ее стимулировать. Во время этого все движения пальцем должны быть предельно аккуратными. Старайся плавно и нежно стимулировать точку, чтобы так же как и в предыдущем способе не помешать семяизвержению, в такой момент мужчина может вскочить и на этом может закончится все. Перед этим необходимо смазать палец и вход в анальное отверстие вазелином или специальной смазкой, а еще лучше используй презерватив.

Как найти у мужчины его G-зону

Как найти у мужчины его G-зону  © depositphotos.com

О том, в каком месте прячется его волшебная G-зона, мужчина обычно узнает в не самый удачный период своей жизни, а именно - во время воспаления простаты. Обратившись к врачу, он получает направление на серию массажей простаты и... О том, что испытывает мужчина в кабинете у врача, когда массажируют его больную простату, нам лучше не знать, чтобы не омрачать светлый образ наших мачо.

Но некоторые мужчины, стремясь получать сексуальные наслаждения по максимуму, не боятся исследовать свое тело самостоятельно, а еще лучше - при помощи своих верных подруг и охотно соглашаются на поиски заветной G-зоны в глубинах своего организма. Почему вдруг "в глубинах"? Ведь у мужчин весь их сексуальный аппарат - на всеобщем обозрении? Весь, да не весь. Мужская G-зона находится в прямом смысле слова в глубине - в прямой кишке мужчины. Если после этого не очень романтичного известия ты все еще настроена на поиск и активное использование мужской G-зоны  - вперед!

ЧИТАЙ ТАКЖЕ:


Необходимо-достаточные условия для поиска G-зоны


Главное условие удачи вашего эксперимента - полная расслабленность твоего парня и абсолютное доверие друг к другу. Сжавшись внутренне, мужчина неминуемо сожмет сфинктер и ваш эксперимент ничего, кроме болезненных ощущений, мужчине не принесет. Поэтому, прежде чем искать у мужчины его G-зону, спроси у него, хочет ли он этого. 

Второе немаловажное условие успешного поиска мужской G-зоны - твои мягкие нежные ручки. Если у тебя наращенные ногти - отложи поиски G-зоны на менее гламурный период в твоей жизни, иначе придется лечить микротравмы в прямой кишке мужчины.

Как найти у мужчины его G-зону  © depositphotos.com

Третье условие успешного поиска мужской G-зоны - чистота твоих рук и техника безопасности по отношению к его и своим гениталиям. Проникновение в прямую кишку - это неминуемое попадание на кожу твоих рук различных микроорганизмов, способных вызвать воспаление как мужских, так и женских половых органов. Поэтому, занявшись мужской G-зоной, избегай прикосновений к пенису, и тем более - к своим гениталиям.

Примите удобную позу для стимуляции G-зоны. Мужчина должен лежать на спине, женщина располагается между его ногами и осторожно вводит два пальца в его задний проход. Нащупав на передней стенке утолщение величиной с крупную  горошину (иногда - чуть больше), остановись. И дай мужчине привыкнуть к мысли, что то, что происходит - ради его блага. После того, как к мужчине вернется чувство самообладания и юмора, мягко и осторожно массируй его G-зону до тех пор, пока он не получит очень яркий и сильный оргазм.

Сексологи (а вместе с ними - и мужчины, знающие, что такое массаж их G-зоны) утверждают, что этот оргазм очень сильно отличается от обычного: он более сильный и "движется" не толчками, а непрерывным потоком.

Удачи! 

ЧИТАЙ ТАКЖЕ:

Все самые яркие и интересные новости смотри на главной странице женского онлайн-ресурса tochka.net.

Подписывайся на наш telegram и будь в курсе всех самых интересных и актуальных новостей!

Мужская точка G, или Пикантные факты о неизвестных зонах мужского тела

О тайнах женского тела написано столько, что собственно и тайн-то уже никаких нет. О мужском же теле рассуждают гораздо меньше, да и то, в основном, о нижней его части. Каковы же особенности мужского строения?

Все мы прекрасно знаем, что мужской организм отличается от женского, следовательно, зная некоторые его нюансы, можно научиться лучше понимать мужчину, ну или хотя бы просто узнать для себя кое-что интересное.

На самом деле ученые до сих пор пытаются расшифровать некоторые из тайн мужского телосложения. И сегодня мы немного приподнимем завесу тайны благодаря подборке интересных фактов об устройстве мужского организма. Узнав эти факторы, женщины сделают для себя большое количество открытий, которые помогут лучше понять мужчин.

Стрессоустойчивость

У мужчин стрессоустойчивость гораздо ниже, чем у лиц прекрасного пола. Слишком уж много адреналина вырабатывается в их организме. От этого зависит и несхожесть реакций. Женщинам надо поговорить и поплакать, а мужчинам выпустить пар: выкричаться, ударить. Только такая встряска поможет мужчине успокоиться.

Эрекция во сне

У спящего мужчины может наступать эрекция чуть ли не каждые полтора часа. Чаще всего здесь нет никакой связи с желанием. Таким образом, если у мужчины возникла эрекция, это еще не означает, что во сне он наслаждается эротическими фантазиями.

Мужская точка G

Все слышали о женской точке G, но мало кто знает, что у мужчин такая зона тоже имеется. Располагается она рядом с шейкой мочевого пузыря и уретры и называется — предстательная железа. Размером этот орган с грецкий орешек. Найти его можно через стимуляцию анального канала.

Американские ученые провели исследования и выяснили, что самостоятельный  массаж простаты или в сочетании с другими видами удовольствия, доводит мужчин до оргазма. Следует также отметить, что не каждый мужчина согласиться на такую стимуляцию. Но есть те, кто получают от данного процесса истинное удовольствие. И есть от чего.

Предварительные ласки

Одна известная компания, которая занимается производством презервативов, провела интересное и полезное исследование, согласно результатам которого, 20% мужчин притворяются во время полового акта, изображая оргазм. В возрасте от 40 лет и далее, мужчинам становятся необходимы более длительные прелюдии, только при таком условии они способны испытать оргазм.

В обратном случае сексуальное желание рискует так и остаться желанием, притом неудовлетворенным, в результате чего мужчина становится нервозным и раздражительным.

Голова не работает

У мужчин нервный центр процесса эякуляции находится в спинном мозге, следовательно головной мозг остается невостребованным. Это значит, что в постели мужчина может много чего наговорить и наобещать, но при этом … голова-то не работает.

В каждой стране свой размер

В каждой стране есть свое среднее значение размера главного полового органа мужчины. Исследования приводят такие цифры: в Корее — 9,6 см, в Индии — 10,2 см, в Бразилии — 12,4 см, у коренных венесуэльцев — 12,6 см, у бриттов — 12,9 см, у евреев — 13,6 м, у испанских мачо — 14 см, которых опережают немцы с показателем в 14,4 см и горячие итальянцы с 15 см. Пальма первенства достается утонченным французам с впечатляющим мужским достоинством в целых 16 см!

Как выбирать

Длина детородного органа в спокойном состоянии не расскажет о том, какие размеры он примет в возбужденном состоянии. На первый взгляд большой половой орган может тать лишь немного большим, а маленький, наоборот, довольно сильно увеличиться в размере.

Так что определить размер мужского достоинства «на глаз» не получится. Лучше руками!

По материалам 7MedNews


Как найти точку G у мужчины — Точка G

Бытует мнение, что главным мужским органом является фаллос. На нем же сосредоточены все эрогенные зоны. На самом же деле в теле любого мужчины есть еще одно мощное сексуальное орудие, которое принимает активное участие в каждом половом акте. Имеется в виду предстательная железа или, другими словами, простата.

В порыве страсти мало кто помнит о наличии простаты. И совершенно зря. Она, как и главный мужской половой орган, весьма чувствительна к стимуляции. Некоторые сексологи ставят ее в один ряд с женской точкой G, ведь грамотное воздействие на простату сопровождается незабываемым наслаждением.

Смотрите также: Что такое точка G у мужчин.

Как же найти в теле мужчины эту таинственную зону?

Размещение простаты

1. Перед тем, как приступить к поиску заветной точки в теле своего партнера, попросите его пройти небольшую подготовку. Мужчине в идеале следует очистить кишечник и опорожнить прямую кишку с помощью клизмы, что позволит придать большей эстетичности массажу столь сокровенного места.

2. Сделайте все возможное, чтобы ваш партнер расслабился и полностью доверился вам. Его внутренняя неуверенность приведет к сжатию сфинктера и полному провалу вашего сексуального эксперимента. Выясните у мужчины, действительно ли он хочет участвовать в этом. Иначе вместо яркого наслаждения он почувствует только дискомфорт и боль.

Смотрите также: Существует ли точка G у мужчин.

3. Обрежьте в обязательном порядке ногти. Если у вас наращенные ногти, даже не пробуйте приступать к поиску точки G, поскольку это чревато появлением микротравм в прямой кишке у вашего любимого человека.

4. Тщательно вымойте руки, причем не только до, но и после поиска и нахождения заветной точки. Не прикасайтесь рукой, которая была задействована в поиске, к мужскому половому органу или к своим гениталиям, а еще лучше используйте одноразовые перчатки. Таким образом вы убережете себя от разнообразных микроорганизмов из толстой кишки партнера, которые могут привести к развитию воспалительных процессов.

5. Не приступайте к поиску простаты в начале полового акта. Лучше перенести это на тот момент, когда вы почувствуете скорое наступление кульминации. Иначе вы можете просто-напросто разрушить сексуальный настрой партнера и даже сделать ему неприятно.

Смотрите также: История открытия точки G у мужчин.

Массаж простаты

6. Сделайте своему мужчине эротический массаж, начиная с головы и плавно переходя к животу и спине. Особое внимание уделите ягодицам. Массируйте партнера ласковыми и нежными движениями.

7. Пусть ваш мужчина ляжет на спину. Вы в это время расположитесь между его ногами и очень деликатно и осторожно введите палец в его задний проход, не забывая при этом воспользоваться вазелиновым маслом или специальным лубрикантом. Продвиньтесь вперед приблизительно на 4-5 см и попытайтесь нащупать на передней стенке кишки со стороны живота выпуклость размером с каштан.

8. В качестве альтернативы можете попросить партнера принять коленно-локтевую позу или лечь на бок, желательно правый, и плотно прижать к животу колени. Такое положение не только облегчит задачу вам, но и позволит мужчине испытать множественный оргазм. В этой позе мышцы таза расслабляются по максимуму.

Смотрите также: Как стимулировать точку G у мужчин.

9. Если у вас получилось обнаружить ту самую волшебную точку, остановитесь и дайте мужчине возможность привыкнуть к этому состоянию.

10. Если ваш партнер не соглашается на внутренний поиск точки G, попробуйте уговорить его на наружную стимуляцию, которую также удобно осуществлять в коленно-локтевой позе или на боку. Проведите пальцем по промежности мужчины от мошонки назад и остановитесь ближе к отверстию заднего прохода. Именно в этой зоне расположена простата.

Надеемся, эти простые рекомендации помогут вам доставить истинное удовольствие партнеру и разнообразить по максимуму вашу сексуальную жизнь.

Смотрите также: Все о точке «Джи» у женщин.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Клиническое значение вариантов J-точек и J-волн: паттерны ранней реполяризации и риск | Европейский журнал сердца

Аннотация

Вариации электрокардиографических паттернов подъема точки J и комплекса точек J и зубцов J при ранней реполяризации (ER) в сочетании с различиями в риске связанной с внезапной сердечной смертью (SCD) привели к признанию о необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений.Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки. Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, в значительной степени из-за того, с какой частотой они наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с подъемом точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Введение

Точка J на ​​электрокардиографической кривой исторически определяется как соединение между концом комплекса QRS и началом сегмента ST. 1,2 В 1953 году Осборн 3 описал наличие широких положительных отклонений, происходящих из повышенной точки J, вызванных экспериментальной гипотермией и связанных с фибрилляцией желудочков. Он считал их токами травм. Они стали известны как J-волны, носящие его имя (волны Осборна), и стали общепринятым маркером клинической гипотермии.Однако в тот же период времени другие отметили менее резкое повышение точки J с сопутствующим отклонением зубца J, прежде всего в передних отведениях, на электрокардиограммах, записанных у здоровых молодых людей. Этот паттерн считался доброкачественным, хотя вариант J-волны Осборна в то же время считался клинически значимым. 4,5 Нормальные варианты у молодых людей стали определяться термином «ранняя реполяризация» (ER). Паттерн ER более распространен среди мужчин, афроамериканцев и подростков и усугубляется тонусом блуждающего нерва и переохлаждением. 6–10 В последние годы представление о том, что J-волна ER является универсальным доброкачественным нормальным вариантом, за исключением случаев, когда она вызвана экзогенными факторами, было поставлено под сомнение, поскольку появились данные о вариантах подъема точки J и J-волн. которые были связаны с состояниями, несущими риск внезапной сердечной смерти (ВСС). К ним относятся электрокардиографические паттерны, наблюдаемые в правых прекардиальных отведениях при синдроме Бругада, и нижнебоковые ER или J-волны, недавно связанные с повышенным риском смертности и внезапной сердечной смерти в исследованиях «случай – контроль» и в исследованиях общей популяции. 11–18

Вариации электрокардиографической картины подъема точки J и комплекса точек J и зубцов J в ER в сочетании с несоответствием в ассоциированном риске ВСС привели к осознанию необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений. 19 Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки.Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, в значительной степени из-за того, с какой частотой они наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с подъемом точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Подъем передней точки J и зубца J при синдроме Бругада

Синдром Бругада характеризуется структурой блокады правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST и инверсией терминальной части зубца Т в правых прекардиальных отведениях. 18,20 Форма зубца J может время от времени меняться в серии ЭКГ у отдельных пациентов, имеет тенденцию усиливаться повышенным тонусом блуждающего нерва и лихорадкой и может быть обнаружена или усилена мембранно-активными антиаритмическими препаратами I класса. препараты, аджмалин, флекаинид и прокаинамид. 20–24 Было показано, что упражнения, стимуляция катехоламинами и хинидин нормализуют картину ЭКГ Бругада, хотя некоторые противоречивые результаты были получены между азиатскими и европейскими популяциями с синдромом Бругада. 20,21,25 Существует также значительное преобладание мужчин в заболеваемости синдромом. 19

Паттерны ЭКГ в спектре синдрома Бругада подразделяются на три категории ( Рисунок 1 ). Подъем точки J характерен для всех трех паттернов ЭКГ, связанных с Бругадой, причем различия между паттернами отражаются в первую очередь в формах J-волн, следующих за J-точками и распространяющихся на сегменты ST и T. Паттерн Тип I, подъем точки J с изогнутой конфигурацией зубца J и сегмента ST, является наиболее специфичным и считается паттерном наивысшего риска, особенно у пациентов с симптомами.ЭКГ типа I - единственная диагностическая ЭКГ для синдрома Бругада. 20 Бессимптомные пациенты с паттернами типа I также подвергаются повышенному риску по сравнению с общей популяцией без паттернов типа I или по сравнению с пациентами с паттернами типа II, но степень риска значительно ниже. Более того, некоторые паттерны ЭКГ связаны с более высоким риском симптомов или опасных для жизни событий при синдроме Бругада: в частности, более высокое повышение точки J, продолжительность QRS> 100 мс и заметное r '' в отведении aVR. 26 На сегодняшний день нет данных о том, что у спортсменов более высокая распространенность паттернов ЭКГ Бругада, хотя многие спортсмены имеют паттерны ER в правых прекардиальных отведениях. 27 Интересно, что нижнебоковые паттерны ER также присутствуют у 11-15% пациентов с Brugada и, как было показано, оказывают сильное неблагоприятное влияние на прогноз. 28–30

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Бругада.Показаны подтипы синдрома Бругада. (Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада типа III. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J. Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Издательство Оксфордского университета.

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Brugada. Показаны подтипы синдрома Бругада. (Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада типа III. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J.Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Издательство Оксфордского университета.

Распространенность диагностической ЭКГ Бругада зависит от этнической принадлежности. Среди азиатского населения распространенность паттерна Brugada типа I, по оценкам, составляет ∼0,4%, а среди европейского населения - 0–0.01%. 31–35 Согласно оценкам, ежегодная частота угрожающих жизни аритмий составляет 7,7% среди пациентов с прерванной ВСС, 1,9% среди пациентов с обмороками и 0,5% среди пациентов без симптомов. 36 Хотя частота угрожающих жизни аритмий у бессимптомных пациентов с Бругада остается дискуссионным вопросом, 37,38 большинство опасных для жизни или фатальных аритмий у пациентов с синдромом Бругада происходят в ночное время, вероятно, из-за связи блуждающего нерва. тон с амплитудой J-волны. 20,39

Хотя большинство исследователей рассматривают патофизиологию J-волн, связанных с синдромом Бругада, как региональную ER, недавние данные предполагают возможность отсроченной деполяризации в выводном тракте правого желудочка как механизма, способствующего возникновению J-волн и аритмии. выражение, а возможно и то и другое. 40–42

Поднятия нижнебоковой точки J и зубцы J - паттерны ранней реполяризации, связанные с риском

Нижнебоковой ER характеризуется отклонением в спуске зубца R (размытый рисунок) или положительным отклонением с вторичной волной r '' (рисунок выемки) в терминальной части комплекса QRS по крайней мере в двух нижних (II , III, aVF) в двух боковых (I, aVL, V4–6) отведениях или в обоих.Связь между SCD и нижнебоковой ER была впервые обнаружена Haissaguerre et al . 11 в исследовании случай – контроль с участием 206 пациентов, переживших фибрилляцию желудочков в отсутствие определенной причины (идиопатическая фибрилляция желудочков, ЭКО), и 412 соответствующих контрольных субъектов. Инферолатеральный ER наблюдался в 31% группы ЭКО по сравнению с 5% контрольной группы. Пациенты с ЭКО имели значительно большую амплитуду подъема точки J, чем контрольная группа, а пациенты с экстремальным подъемом точки J (> 5 мм) имели наибольшую частоту эпизодов ФЖ. 11 Множественные исследования случай – контроль подтвердили эту связь и показали, что нижнебоковая амплитуда ER сильно связана с тонусом блуждающего нерва и гипотермией. 12–14,43,44 Кроме того, упражнения, хинидин и катехоламины устраняют J-волну. 8 Два независимых семейных исследования недавно подтвердили наследование предрасположенности к паттернам ER. В исследовании, проведенном в популяции Framingham Heart Study, у братьев и сестер субъектов ER в два раза больше шансов иметь ER, чем у субъектов без ER (OR 2.22, P <0,05), и в исследовании более 500 британских семей, взятых из общей популяции, вероятность возникновения ER у детей в семье была более чем в два раза выше (OR 2,54, P = 0,005), если у одного из родителей была ЭКГ ЭКГ. 45,46 Недавняя статья также продемонстрировала семейное возникновение паттерна ER у субъектов с ЭКО и ER. 47

Распространенность и прогноз нижнебокового ER были тщательно изучены в трех общих популяционных исследованиях. 15–17 Первое было проведено в Финляндии и включало 10 864 субъекта среднего возраста, репрезентативных из общей популяции, которые были включены в популяционное исследование ишемической болезни сердца в период с 1966 по 1972 год, со средним периодом наблюдения 30 человек. ± 11 лет. Распространенность нижнебокового ER, зарегистрированного на ЭКГ при входе, составила 5,8% (нижний ER 3,5%, боковой ER 2,4% или оба 0,1%). Низкий уровень ER был связан с повышенным риском сердечной смертности [отношение рисков (RR) 1,28, P = 0.03], а нижние паттерны ER с подъемом точки J> 0,2 мВ были связаны с сердечной смертностью (RR 2,98, P <0,001) и внезапной аритмической смертью (RR 2,92, P = 0,01). В той же популяции длительность QTc> 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин была связана с меньшей величиной повышенного риска сердечной смертности (ОР 1,20, P = 0,03), как и критерий напряжения Соколова-Лайона для левой гипертрофия желудочков (ОР 1,60, P = 0,004).Недавно было опубликовано дополнительное исследование той же популяции, в котором паттерны нижнего ЭР были подгруппированы в паттерны зубчатых или невнятных J-волн и на восходящие или горизонтальные / нисходящие сегменты ST, следующие за J-волной. 48 Риск смерти от аритмии не отличался между зазубренными и невнятными паттернами ER с зубцами J, но морфология сегмента ST отличала паттерны высокого риска от доброкачественных паттернов. Горизонтальный / нисходящий сегмент ST в нижних отведениях был связан со значительным риском смерти от аритмии (RR 1.62, 95% ДИ 1,19–2,21), и эта картина в сочетании с возвышением точки J на ​​2 мм дополнительно увеличивала риск (ОР 3,37, 95% ДИ 1,75–6,51). Восходящие сегменты ST после зубцов J не несли повышенного риска (ОР 1,01, P = NS). По совпадению, восходящие сегменты ST после J-волн были наиболее распространенным паттерном у спортсменов. Подобные результаты были недавно описаны в популяциях ЭКО группой Тель-Авива, где горизонтальный / нисходящий сегмент ST после точки J улучшил способность отличать пациентов ЭКО от подобранной контрольной группы. 49

Второе исследование распространенности и прогноза ER было проведено на немецкой популяции из 1945 субъектов (возрастной диапазон 35–74 года) из когорты KORA / MONICA. 16 Распространенность нижнебокового ER (13,1%) с распространенностью нижнего ER 7,6% была выше, чем наблюдалось в финском исследовании. В немецком исследовании риск сердечной смерти был повышен среди носителей нижнего уровня ER и был тесно связан с мужским полом и более молодым возрастом на момент записи ЭКГ.По аналогии с финскими данными, мужчины с более низким уровнем ER в возрастной группе 35–54 лет имели более чем четырехкратный риск сердечной смерти.

Третье общее популяционное исследование распространенности и заболеваемости ER было проведено в районе Нагасаки в Японии среди выживших после атомной бомбардировки. 17 Субъекты в этом исследовании проходили физикальное обследование раз в два года, включая ЭКГ, в течение всего периода наблюдения 46 лет. Интересно, что результаты инцидента ER во время последующего наблюдения были обнаружены у 779 субъектов, а «стабильная» ER - у 650 субъектов, в результате чего общая распространенность составила 29 человек.3%. Показатели смертности в этом исследовании также были неожиданными. Субъекты с ER не имели повышенного риска смерти от всех причин или сердечной смерти, но риск внезапной неожиданной смерти был значительно повышен среди субъектов ER, как в исследованиях, проведенных в западных популяциях.

В другом недавнем исследовании изучалось прогностическое значение ER среди пациентов с хронической коронарной болезнью сердца с ИКД. 50 В этом исследовании случай-контроль распространенность нижнего ЭР была значительно выше среди пациентов, которым проводилась соответствующая ИКД-терапия по поводу желудочковых аритмий, чем среди пациентов без аритмий (28 vs.8%, P = 0,011) даже после корректировки фракции выброса ЛЖ.

Одно примечательное явление - значительная возрастная зависимость распространенности ЭР среди мужчин. Ранняя реполяризация преобладает среди молодых мужчин по сравнению с женщинами, но более высокая распространенность среди мужчин быстро снижается в среднем возрасте. Это предполагает потенциальное влияние тестостерона как модификатора экспрессии J-волны / ER, что также наблюдается при синдроме Бругада. 45,51 Это преобладание мужчин в зависимости от возраста в первую очередь связано с частотой доброкачественного паттерна восходящего сегмента ST в ER.

Доброкачественные паттерны возвышения точки J и зубцов J / ранней реполяризации

Прогностическое значение ER было сначала всесторонне изучено в общей популяции, в которой субъекты с подъемом точки J в любом отведении, включая передние отведения, были единственным критерием включения. 27 Наличие зубцов J не требовалось. В этом исследовании не было обнаружено, что ER связан с повышенным риском смертности. Таким образом, кажется, что подъем точки J или сегмента ST сам по себе не является фактором риска смерти при отсутствии надреза и / или размытости терминальной части QRS или образования очевидных зубцов J.У носителей инферолатерального паттерна ER восходящий сегмент ST не был связан с повышенным риском смертности, как упоминалось ранее. 48 Аналогично ЭКГ с синдромом Бругада, паттерн морфологии сегмента ST играет роль в оценке риска. Несколько общих популяционных исследований показали, что обнаружение ЭКГ Бругада типа II или III при обычном скрининге ЭКГ у здорового человека без личного или семейного анамнеза ВСС или опасных для жизни аритмий является благоприятным открытием. 26

Подъем точки J и зубцы J / ранняя реполяризация у спортсменов

Эти закономерности наблюдались в рутинных записях ЭКГ у бессимптомных спортсменов в течение многих лет и считались нормальными вариантами. До сих пор общепризнано, что большинство из них действительно доброкачественные. Тем не менее, ассоциация нижней ER с SCD была недавно описана в популяции спортсменов с внезапной остановкой сердца (SCA) из Италии. 52 Распространенность нижнего ER была значительно выше в популяции спортсменов с SCA по сравнению с контрольной популяцией спортсменов (14.3 против 2,1%, P = 0,017). В том же исследовании отсутствие подъема сегмента ST после подъема точки J было чрезмерно широко распространено у жертв SCA. Сходные результаты в отношении морфологии сегмента ST были обнаружены в финском исследовании и в исследовании среди пациентов ЭКО, проведенном тель-авивской группой и др. . 48,49 В недавнем исследовании ER среди спортсменов наблюдались многие отличительные характеристики между нижними и боковыми носителями ER. Общая распространенность ER (30%) была поразительно высокой, как и распространенность низшей ER (20%) в популяции спортсменов смешанного этнического происхождения из Южной Флориды. 6 Паттерн гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), определенный по вольтамперным критериям Соколова-Лайона, присутствовал у 25% носителей нижнего ER, но еще чаще встречался среди носителей бокового ER (40%). Интересно, что у афроамериканских спортсменов не было более высокой распространенности нижнего ER, но было значительно больше латерального ER. Предлагаемая «доброкачественная» морфология восходящего сегмента ST с паттерном ER была чрезмерно представлена ​​среди спортсменов с общей распространенностью только 4% горизонтального / нисходящего сегмента ST.Большинство (88%) паттернов ER с горизонтальными / нисходящими движениями были обнаружены в нижних отведениях. 36 В этом исследовании в течение 10 лет предварительного ЭКГ-скрининга не было выявлено ВСС или симптоматических желудочковых аритмий. Другое недавнее исследование продемонстрировало аналогичные результаты распространенности ER в другой популяции спортсменов, а также показало, что распространенность ER увеличивается во время пикового тренировочного сезона. 53 Повышенная встречаемость ER не зависела от результатов эхокардиографии, связанных с «сердцем спортсмена», т.е.е. усиление ремоделирования ЛЖ.

Обсуждение

Хотя есть много общих черт среди различных паттернов подъема точки J и зубца J на ​​электрокардиограммах, которые демонстрируют ER, связанные клинические риски варьируются от общих доброкачественных случайных находок на рутинных ЭКГ до паттернов, предполагающих повышенный риск ВСС, как в Паттерны ЭКГ Бругада I типа и изменения зубца J, вызванные гипотермией. Точная частота или предрасположенность к подъему точки J и генерации зубца J среди нормального населения в целом может быть даже более распространенным, чем предполагалось, выражением по-разному, связанным как с конкретными обстоятельствами, так и с очевидной случайностью.Например, зубцы J очень часто встречаются во время переохлаждения и при очень высоком тонусе блуждающего нерва в некоторых случаях (например, у тренированных спортсменов) и реже во время обычного скрининга ЭКГ. Синдром Бругада и нижнебоковой ER имеют одинаковые патофизиологические характеристики: временные вариации в паттерне ЭКГ, нормализация во время адренергических состояний и введения хинидина, а также преобладание мужчин (, таблица 1, ).

Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина

В дополнение к гипотермии на сегодняшний день сообщается как минимум о трех различных клинически значимых профилях J-волны / ER. При синдроме Бругада влияние паттерна ЭКГ относительно прямолинейно: высокая пенетрантность, паттерн семейного наследования и высокий риск, связанный с паттерном I типа. Примечательно, что подъем точки J наблюдается во всех трех типах паттернов ЭКГ Бругада, причем различия между ними заключаются в паттернах J-волн и ST – T.Вторая ассоциация, нижнебоковые паттерны, связанные с ЭКО, по-видимому, напоминает синдром Бругада с аналогичной величиной риска и клиническими особенностями. Наконец, нижнебоковой паттерн ER, связанный с повышенным риском смертности в общей популяции, может быть модификатором риска, взаимодействующим с другими механизмами преходящих пиков риска, такими как ишемия или другие проаритмические события. Как показывают кривые Каплана-Мейера нижней ЭР в финском исследовании 12 , временная частота внезапной аритмической смерти увеличилась примерно в том же возрасте (50–70 лет), что и средний возраст ВСС среди пациентов с ишемической болезнью сердца, что позволяет предположить, что этот более распространенный вид инферолатерального ER действительно может играть модифицирующую роль во время острых коронарных событий.Все популяционные исследования, предполагающие неблагоприятную прогностическую ценность ER, были сосредоточены на наличии определенных J-волн, а не только на наличии последовательного восходящего подъема сегмента ST. 15–17 Также в исследованиях случай – контроль только наличие J-волн отличало пациентов с идиопатической ФЖ от контрольной, тогда как подъем сегмента ST не имел никакой прогностической ценности. Таким образом, кажется правомерным сделать вывод о том, что «в основном присутствие J-волн у пациентов с ER приводит к повышенному риску аритмических событий».Кроме того, недавняя классификация восходящего сегмента ST после зубца J в общей популяции как доброкачественного признака поддерживает эту гипотезу. 48

Хотя клиницисты должны знать об аритмогенном потенциале ER, появляются новые данные о морфологии сегмента ST, которые частично снимают давление на клиническую интерпретацию значимости случайных паттернов ER, созданных публикациями Haissaguerre и др. . 11 и Тикканен и др. . 15 Также появляется все больше данных, позволяющих предположить, что боковой ER может быть доброкачественной находкой. 15–17 У спортсменов латеральный ER ассоциирован с напряжением ГЛЖ и афроамериканской этнической принадлежностью, что указывает на нормальный физиологический вариант паттерна. У худших спортсменов такой корреляции не было. 6

В недавнем комментарии была исследована проблема неправильной терминологии. 19 Хотя терминология, относящаяся к терминам возвышения точки J и зубцов J, vs.ER, может вводить в заблуждение во многих отношениях, часть нашего намерения в этом обзоре и обсуждении состоит в том, чтобы прояснить язык и его значения, сочетая исторические концепции с современными наблюдениями. Конкретные закономерности, которые были исследованы в последние годы, показали, что они отражают риск аритмической смерти в двух отдельных общих популяционных исследованиях. Следовательно, независимо от терминологии, этот вариант имеет потенциал для прогнозирования аритмии, что можно увидеть на ЭКГ за несколько лет или даже десятилетий до фактического периодического риска внезапной смерти.Паттерны подъема точки J и паттернов J или паттернов ER, по-видимому, отражают континуум риска аритмий (, рис. 2, ). Независимо от того, происходят ли паттерны от вариантов процессов деполяризации или реполяризации, 54 или от одного из них или от обоих, паттерны, по-видимому, полезны для прогнозирования риска в ряде клинических обстоятельств.

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти.На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск - на вершине пирамиды, а самый низкий - на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти. На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск - на вершине пирамиды, а самый низкий - на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Нижнебоковые паттерны ER вызывают в новом свете обратную задачу электрофизиологии. Тонкие, но важные различия в паттернах ЭКГ, по-видимому, отражают переменные и прерывистые патофизиологические молекулярные механизмы. Понимание этих механизмов, их ЭКГ-проявлений и соответствующего профиля риска является постоянной проблемой.

Финансирование

Это исследование финансировалось Fondation Leducq, Париж, Франция, и Финским фондом сердечно-сосудистых исследований, Хельсинки, Финляндия.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

1,,,,,.

Отчет комитета Американской кардиологической ассоциации по стандартизации электрокардиографической номенклатуры

,

Am Heart J

,

1943

, vol.

25

(стр.

528

-

534

) 2,.

Измерение длительности интервала QRS

,

Am Heart J

,

1952

, vol.

44

(стр.

80

-

88

) 3.

Экспериментальная гипотермия; изменения pH дыхательных путей и крови в зависимости от сердечной функции

,

Am J Physiol

,

1953

, vol.

175

(стр.

389

-

398

) 4,.

Нормальные вариации в нескольких прекардиальных отведениях

,

Am Heart J

,

1947

, vol.

34

(стр.

785

-

808

) 5.

Элевация сегмента RS-T в средних и левых прекардиальных отведениях как нормальный вариант

,

Am Heart J

,

1953

, vol.

46

(стр.

817

-

820

) 6,,,,,.

Нижне-латеральная ранняя реполяризация у спортсменов

,

J Interv Card Electrophysiol

,

2011

, vol.

31

(стр.

33

-

38

) 7.

Нормальные варианты электрокардиографии в покое у юных спортсменов

,

Phys Sportsmed

,

2008

, vol.

36

(стр.

69

-

75

) 8.

Повторный визит к ранней реполяризации

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2063

-

2065

) 9,,,.

Электрокардиографические критерии валидации ваготонии с фармакологической парасимпатической блокадой у здоровых субъектов

,

Int J Cardiol

,

2003

, vol.

87

(стр.

231

-

236

) 10,.

Образы в клинической медицине. Гигантские волны Осборна при гипотермии

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

стр.

184

11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2016

-

2023

) 12,,.

Увеличение J-волн и электрические бури у пациентов с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2078

-

2079

) 13,,,,,,,,,,,.

Повышение точки J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и у соответствующих контрольных субъектов: частота и клиническая значимость

,

J Am Coll Cardiol

,

2008

, vol.

52

(стр.

1231

-

1238

) 14,,,.

Риск внезапной смерти среди молодых людей с зубцами J и ранней реполяризацией: анализ данных в перспективе

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

923

-

929

) 15,,,,,,,.

Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии

,

N Engl J Med

,

2009

, vol.

361

(стр.

2529

-

2537

) 16,,,,,,,,,,,,,,,.

Связь паттерна ранней реполяризации на ЭКГ с риском сердечной и общей смертности: популяционное проспективное когортное исследование (MONICA / KORA)

,

PLoS Med

,

2010

, vol.

7

стр.

e1000314

17,,,,,,,,,.

Частота и прогностическое значение паттерна ранней реполяризации на электрокардиограмме в 12 отведениях

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2931

-

2937

) 18,.

Блокада правой ножки пучка Гиса, стойкое повышение сегмента ST и внезапная сердечная смерть: отчетливый клинический и электрокардиографический синдром. Многоцентровый отчет

,

J Am Coll Cardiol

,

1992

, vol.

20

(стр.

1391

-

1396

) 19,.

Неуместные и сбивающие с толку электрокардиографические термины: синдромы J-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1584

-

1586

) 20,,,,,,,,,,,,.

Синдром Бругада: отчет о второй консенсусной конференции: одобрен Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

659

-

670

) 21,,,,,.

Вегетативная и антиаритмическая лекарственная модуляция подъема сегмента ST у пациентов с синдромом Бругада

,

J Am Coll Cardiol

,

1996

, vol.

27

(стр.

1061

-

1070

) 22,,,,,.

Лихорадка, разоблачающая синдром Бругада

,

Pacing Clin Electrophysiol

,

2002

, vol.

25

(стр.

1646

-

1648

) 23,,,,,,.

Блокаторы натриевых каналов определяют риск внезапной смерти у пациентов с подъемом сегмента ST и блокадой правой ножки пучка Гиса, но структурно нормальным сердцем

,

Circulation

,

2000

, vol.

101

(стр.

510

-

515

) 24,,,,,,,,.

Проспективное исследование спонтанных колебаний между диагностической и недиагностической ЭКГ при синдроме Бругада: значение для правильного фенотипирования и стратификации риска

,

Eur Heart J

,

2006

, vol.

27

(стр.

2544

-

2552

) 25,,,,.

Изменения ЭКГ при физической нагрузке при синдроме Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, т.

2

(стр.

531

-

539

) 26,,,,,,,,,,,.

Различия на электрокардиограмме в 12 отведениях у пациентов с симптоматическим и бессимптомным синдромом Бругада

,

J Cardiovasc Electrophysiol

,

2008

, vol.

19

(стр.

380

-

383

) 27,,,,.

Нормальный вариант электрокардиограммы с ранней реполяризацией: корреляты и последствия

,

Am J Med

,

2003

, vol.

115

(стр.

171

-

177

) 28,,,,,,,.

Распространенность ранней реполяризации в нижнебоковых отведениях у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2008

, т.

5

(стр.

1685

-

1689

) 29,,,,,,,,,,,.

Нарушения нижней и боковой электрокардиографической реполяризации при синдроме Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

154

-

161

) 30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Исследователи синдрома Бругада в Японии

Долгосрочный прогноз пробандов с элевацией ST в отведениях V1-V3 по паттерну Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

495

-

503

) 31,,,,,,,,.

Распространенность бессимптомного подъема сегмента ST в правых прекардиальных отведениях с блокадой правой ножки пучка Гиса (сдвиг ST по типу Бругада) среди населения Японии в целом

,

Heart

,

2001

, vol.

86

(стр.

161

-

166

) 32,,,,,,,.

Распространенность и смертность электрокардиограммы типа Бругада в одном городе Японии

,

J Am Coll Cardiol

,

2001

, vol.

38

(стр.

771

-

774

) 33,,,,,.

Распространенность синдрома бругада у практически здорового населения

,

Am J Cardiol

,

2000

, vol.

86

(стр.

91

-

94

) 34,,,,,.

Распространенность и прогноз пациентов с ЭКГ по типу Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста

,

Eur Heart J

,

2004

, vol.

25

(стр.

874

-

878

) 35,,,,,,.

Распространенность признака Бругада при идиопатической фибрилляции желудочков у здоровых людей

,

Сердце

,

2000

, vol.

84

(стр.

31

-

36

) 36,,,,,,,,,,,,,,.

Долгосрочный прогноз пациентов с диагнозом синдром Бругада: результаты Реестра синдромов ФИНГЕРА Бругада

,

Circulation

,

2010

, vol.

121

(стр.

635

-

643

) 37,,.

Электрофизиологические исследования позволяют прогнозировать события у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2011

, т.

8

(стр.

1595

-

1597

) 38,. Тестирование

EP не позволяет прогнозировать сердечные события при синдроме Бругада

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

1598

-

1600

) 39,,,,,,,,,,,,,.

Генетические и биофизические основы синдрома внезапной необъяснимой ночной смерти (SUNDS), болезни, аллельной к синдрому Бругада

,

Hum Mol Genet

,

2002

, vol.

11

(стр.

337

-

345

) 40,,,,,,,,.

Профилактика эпизодов фибрилляции желудочков при синдроме Бругада с помощью катетерной абляции эпикарда переднего правого желудочкового тракта оттока

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

1270

-

1279

) 41,,,,,,.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе синдрома Бругада: деполяризация в сравнении с реполяризацией

,

J Mol Cell Cardiol

,

2010

, vol.

49

(стр.

543

-

553

) 42,.

Синдромы зубца J

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

549

-

558

) 43.

Ранняя реполяризация и фибрилляция желудочков: знакомо?

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

653

-

654

) 44,,,.

Лечебная гипотермия и буря ФЖ при синдроме ранней реполяризации

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

832

-

834

) 45,,,,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации в общей популяции: клинические корреляты и наследуемость

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

2284

-

2289

) 46,,,,,,,,,.

Наследственность ранней реполяризации: популяционное исследование

,

Circ Cardiovasc Genet

,

2011

, vol.

4

(стр.

134

-

138

) 47,,,,,,,.

Распространенность подъема точки j в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

58

(стр.

286

-

290

) 48,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным отдаленным исходом

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2666

-

2673

) 49,,,,,,.

Отличие «доброкачественной» от «ранней злокачественной реполяризации»: значение морфологии сегмента ST

,

Heart Rhythm

,

2012

, vol.

9

(стр.

225

-

229

) 50,,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация, связанная с желудочковыми аритмиями у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, vol.

3

(стр.

489

-

495

) 51,,,,,,,,,,,.

Половой гормон и гендерные различия - роль тестостерона в преобладании мужчин при синдроме Бругада

,

J Кардиоваск Электрофизиол

,

2007

, vol.

18

(стр.

415

-

421

) 52,,,,,,,,,,,,,,.Зубец

J, нечеткость QRS и подъем ST у спортсменов с остановкой сердца при отсутствии сердечного заболевания: маркер риска или невиновный наблюдатель?

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, т.

3

(стр.

305

-

311

) 53,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации у конкурентоспособных спортсменов: клинические корреляты и эффекты тренировок с физической нагрузкой

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2011

, vol.

4

(стр.

432

-

440

) 54,,.

Обоснование использования терминов синдромы j-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1587

-

1590

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2012. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Клиническое значение вариантов J-точек и J-волн: паттерны ранней реполяризации и риск | Европейский журнал сердца

Аннотация

Вариации электрокардиографических паттернов подъема точки J и комплекса точек J и зубцов J при ранней реполяризации (ER) в сочетании с различиями в риске связанной с внезапной сердечной смертью (SCD) привели к признанию о необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений.Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки. Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, в значительной степени из-за того, с какой частотой они наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с подъемом точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Введение

Точка J на ​​электрокардиографической кривой исторически определяется как соединение между концом комплекса QRS и началом сегмента ST. 1,2 В 1953 году Осборн 3 описал наличие широких положительных отклонений, происходящих из повышенной точки J, вызванных экспериментальной гипотермией и связанных с фибрилляцией желудочков. Он считал их токами травм. Они стали известны как J-волны, носящие его имя (волны Осборна), и стали общепринятым маркером клинической гипотермии.Однако в тот же период времени другие отметили менее резкое повышение точки J с сопутствующим отклонением зубца J, прежде всего в передних отведениях, на электрокардиограммах, записанных у здоровых молодых людей. Этот паттерн считался доброкачественным, хотя вариант J-волны Осборна в то же время считался клинически значимым. 4,5 Нормальные варианты у молодых людей стали определяться термином «ранняя реполяризация» (ER). Паттерн ER более распространен среди мужчин, афроамериканцев и подростков и усугубляется тонусом блуждающего нерва и переохлаждением. 6–10 В последние годы представление о том, что J-волна ER является универсальным доброкачественным нормальным вариантом, за исключением случаев, когда она вызвана экзогенными факторами, было поставлено под сомнение, поскольку появились данные о вариантах подъема точки J и J-волн. которые были связаны с состояниями, несущими риск внезапной сердечной смерти (ВСС). К ним относятся электрокардиографические паттерны, наблюдаемые в правых прекардиальных отведениях при синдроме Бругада, и нижнебоковые ER или J-волны, недавно связанные с повышенным риском смертности и внезапной сердечной смерти в исследованиях «случай – контроль» и в исследованиях общей популяции. 11–18

Вариации электрокардиографической картины подъема точки J и комплекса точек J и зубцов J в ER в сочетании с несоответствием в ассоциированном риске ВСС привели к осознанию необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений. 19 Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки.Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, в значительной степени из-за того, с какой частотой они наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с подъемом точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Подъем передней точки J и зубца J при синдроме Бругада

Синдром Бругада характеризуется структурой блокады правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST и инверсией терминальной части зубца Т в правых прекардиальных отведениях. 18,20 Форма зубца J может время от времени меняться в серии ЭКГ у отдельных пациентов, имеет тенденцию усиливаться повышенным тонусом блуждающего нерва и лихорадкой и может быть обнаружена или усилена мембранно-активными антиаритмическими препаратами I класса. препараты, аджмалин, флекаинид и прокаинамид. 20–24 Было показано, что упражнения, стимуляция катехоламинами и хинидин нормализуют картину ЭКГ Бругада, хотя некоторые противоречивые результаты были получены между азиатскими и европейскими популяциями с синдромом Бругада. 20,21,25 Существует также значительное преобладание мужчин в заболеваемости синдромом. 19

Паттерны ЭКГ в спектре синдрома Бругада подразделяются на три категории ( Рисунок 1 ). Подъем точки J характерен для всех трех паттернов ЭКГ, связанных с Бругадой, причем различия между паттернами отражаются в первую очередь в формах J-волн, следующих за J-точками и распространяющихся на сегменты ST и T. Паттерн Тип I, подъем точки J с изогнутой конфигурацией зубца J и сегмента ST, является наиболее специфичным и считается паттерном наивысшего риска, особенно у пациентов с симптомами.ЭКГ типа I - единственная диагностическая ЭКГ для синдрома Бругада. 20 Бессимптомные пациенты с паттернами типа I также подвергаются повышенному риску по сравнению с общей популяцией без паттернов типа I или по сравнению с пациентами с паттернами типа II, но степень риска значительно ниже. Более того, некоторые паттерны ЭКГ связаны с более высоким риском симптомов или опасных для жизни событий при синдроме Бругада: в частности, более высокое повышение точки J, продолжительность QRS> 100 мс и заметное r '' в отведении aVR. 26 На сегодняшний день нет данных о том, что у спортсменов более высокая распространенность паттернов ЭКГ Бругада, хотя многие спортсмены имеют паттерны ER в правых прекардиальных отведениях. 27 Интересно, что нижнебоковые паттерны ER также присутствуют у 11-15% пациентов с Brugada и, как было показано, оказывают сильное неблагоприятное влияние на прогноз. 28–30

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Бругада.Показаны подтипы синдрома Бругада. (Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада типа III. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J. Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Издательство Оксфордского университета.

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Brugada. Показаны подтипы синдрома Бругада. (Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада типа III. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J.Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Издательство Оксфордского университета.

Распространенность диагностической ЭКГ Бругада зависит от этнической принадлежности. Среди азиатского населения распространенность паттерна Brugada типа I, по оценкам, составляет ∼0,4%, а среди европейского населения - 0–0.01%. 31–35 Согласно оценкам, ежегодная частота угрожающих жизни аритмий составляет 7,7% среди пациентов с прерванной ВСС, 1,9% среди пациентов с обмороками и 0,5% среди пациентов без симптомов. 36 Хотя частота угрожающих жизни аритмий у бессимптомных пациентов с Бругада остается дискуссионным вопросом, 37,38 большинство опасных для жизни или фатальных аритмий у пациентов с синдромом Бругада происходят в ночное время, вероятно, из-за связи блуждающего нерва. тон с амплитудой J-волны. 20,39

Хотя большинство исследователей рассматривают патофизиологию J-волн, связанных с синдромом Бругада, как региональную ER, недавние данные предполагают возможность отсроченной деполяризации в выводном тракте правого желудочка как механизма, способствующего возникновению J-волн и аритмии. выражение, а возможно и то и другое. 40–42

Поднятия нижнебоковой точки J и зубцы J - паттерны ранней реполяризации, связанные с риском

Нижнебоковой ER характеризуется отклонением в спуске зубца R (размытый рисунок) или положительным отклонением с вторичной волной r '' (рисунок выемки) в терминальной части комплекса QRS по крайней мере в двух нижних (II , III, aVF) в двух боковых (I, aVL, V4–6) отведениях или в обоих.Связь между SCD и нижнебоковой ER была впервые обнаружена Haissaguerre et al . 11 в исследовании случай – контроль с участием 206 пациентов, переживших фибрилляцию желудочков в отсутствие определенной причины (идиопатическая фибрилляция желудочков, ЭКО), и 412 соответствующих контрольных субъектов. Инферолатеральный ER наблюдался в 31% группы ЭКО по сравнению с 5% контрольной группы. Пациенты с ЭКО имели значительно большую амплитуду подъема точки J, чем контрольная группа, а пациенты с экстремальным подъемом точки J (> 5 мм) имели наибольшую частоту эпизодов ФЖ. 11 Множественные исследования случай – контроль подтвердили эту связь и показали, что нижнебоковая амплитуда ER сильно связана с тонусом блуждающего нерва и гипотермией. 12–14,43,44 Кроме того, упражнения, хинидин и катехоламины устраняют J-волну. 8 Два независимых семейных исследования недавно подтвердили наследование предрасположенности к паттернам ER. В исследовании, проведенном в популяции Framingham Heart Study, у братьев и сестер субъектов ER в два раза больше шансов иметь ER, чем у субъектов без ER (OR 2.22, P <0,05), и в исследовании более 500 британских семей, взятых из общей популяции, вероятность возникновения ER у детей в семье была более чем в два раза выше (OR 2,54, P = 0,005), если у одного из родителей была ЭКГ ЭКГ. 45,46 Недавняя статья также продемонстрировала семейное возникновение паттерна ER у субъектов с ЭКО и ER. 47

Распространенность и прогноз нижнебокового ER были тщательно изучены в трех общих популяционных исследованиях. 15–17 Первое было проведено в Финляндии и включало 10 864 субъекта среднего возраста, репрезентативных из общей популяции, которые были включены в популяционное исследование ишемической болезни сердца в период с 1966 по 1972 год, со средним периодом наблюдения 30 человек. ± 11 лет. Распространенность нижнебокового ER, зарегистрированного на ЭКГ при входе, составила 5,8% (нижний ER 3,5%, боковой ER 2,4% или оба 0,1%). Низкий уровень ER был связан с повышенным риском сердечной смертности [отношение рисков (RR) 1,28, P = 0.03], а нижние паттерны ER с подъемом точки J> 0,2 мВ были связаны с сердечной смертностью (RR 2,98, P <0,001) и внезапной аритмической смертью (RR 2,92, P = 0,01). В той же популяции длительность QTc> 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин была связана с меньшей величиной повышенного риска сердечной смертности (ОР 1,20, P = 0,03), как и критерий напряжения Соколова-Лайона для левой гипертрофия желудочков (ОР 1,60, P = 0,004).Недавно было опубликовано дополнительное исследование той же популяции, в котором паттерны нижнего ЭР были подгруппированы в паттерны зубчатых или невнятных J-волн и на восходящие или горизонтальные / нисходящие сегменты ST, следующие за J-волной. 48 Риск смерти от аритмии не отличался между зазубренными и невнятными паттернами ER с зубцами J, но морфология сегмента ST отличала паттерны высокого риска от доброкачественных паттернов. Горизонтальный / нисходящий сегмент ST в нижних отведениях был связан со значительным риском смерти от аритмии (RR 1.62, 95% ДИ 1,19–2,21), и эта картина в сочетании с возвышением точки J на ​​2 мм дополнительно увеличивала риск (ОР 3,37, 95% ДИ 1,75–6,51). Восходящие сегменты ST после зубцов J не несли повышенного риска (ОР 1,01, P = NS). По совпадению, восходящие сегменты ST после J-волн были наиболее распространенным паттерном у спортсменов. Подобные результаты были недавно описаны в популяциях ЭКО группой Тель-Авива, где горизонтальный / нисходящий сегмент ST после точки J улучшил способность отличать пациентов ЭКО от подобранной контрольной группы. 49

Второе исследование распространенности и прогноза ER было проведено на немецкой популяции из 1945 субъектов (возрастной диапазон 35–74 года) из когорты KORA / MONICA. 16 Распространенность нижнебокового ER (13,1%) с распространенностью нижнего ER 7,6% была выше, чем наблюдалось в финском исследовании. В немецком исследовании риск сердечной смерти был повышен среди носителей нижнего уровня ER и был тесно связан с мужским полом и более молодым возрастом на момент записи ЭКГ.По аналогии с финскими данными, мужчины с более низким уровнем ER в возрастной группе 35–54 лет имели более чем четырехкратный риск сердечной смерти.

Третье общее популяционное исследование распространенности и заболеваемости ER было проведено в районе Нагасаки в Японии среди выживших после атомной бомбардировки. 17 Субъекты в этом исследовании проходили физикальное обследование раз в два года, включая ЭКГ, в течение всего периода наблюдения 46 лет. Интересно, что результаты инцидента ER во время последующего наблюдения были обнаружены у 779 субъектов, а «стабильная» ER - у 650 субъектов, в результате чего общая распространенность составила 29 человек.3%. Показатели смертности в этом исследовании также были неожиданными. Субъекты с ER не имели повышенного риска смерти от всех причин или сердечной смерти, но риск внезапной неожиданной смерти был значительно повышен среди субъектов ER, как в исследованиях, проведенных в западных популяциях.

В другом недавнем исследовании изучалось прогностическое значение ER среди пациентов с хронической коронарной болезнью сердца с ИКД. 50 В этом исследовании случай-контроль распространенность нижнего ЭР была значительно выше среди пациентов, которым проводилась соответствующая ИКД-терапия по поводу желудочковых аритмий, чем среди пациентов без аритмий (28 vs.8%, P = 0,011) даже после корректировки фракции выброса ЛЖ.

Одно примечательное явление - значительная возрастная зависимость распространенности ЭР среди мужчин. Ранняя реполяризация преобладает среди молодых мужчин по сравнению с женщинами, но более высокая распространенность среди мужчин быстро снижается в среднем возрасте. Это предполагает потенциальное влияние тестостерона как модификатора экспрессии J-волны / ER, что также наблюдается при синдроме Бругада. 45,51 Это преобладание мужчин в зависимости от возраста в первую очередь связано с частотой доброкачественного паттерна восходящего сегмента ST в ER.

Доброкачественные паттерны возвышения точки J и зубцов J / ранней реполяризации

Прогностическое значение ER было сначала всесторонне изучено в общей популяции, в которой субъекты с подъемом точки J в любом отведении, включая передние отведения, были единственным критерием включения. 27 Наличие зубцов J не требовалось. В этом исследовании не было обнаружено, что ER связан с повышенным риском смертности. Таким образом, кажется, что подъем точки J или сегмента ST сам по себе не является фактором риска смерти при отсутствии надреза и / или размытости терминальной части QRS или образования очевидных зубцов J.У носителей инферолатерального паттерна ER восходящий сегмент ST не был связан с повышенным риском смертности, как упоминалось ранее. 48 Аналогично ЭКГ с синдромом Бругада, паттерн морфологии сегмента ST играет роль в оценке риска. Несколько общих популяционных исследований показали, что обнаружение ЭКГ Бругада типа II или III при обычном скрининге ЭКГ у здорового человека без личного или семейного анамнеза ВСС или опасных для жизни аритмий является благоприятным открытием. 26

Подъем точки J и зубцы J / ранняя реполяризация у спортсменов

Эти закономерности наблюдались в рутинных записях ЭКГ у бессимптомных спортсменов в течение многих лет и считались нормальными вариантами. До сих пор общепризнано, что большинство из них действительно доброкачественные. Тем не менее, ассоциация нижней ER с SCD была недавно описана в популяции спортсменов с внезапной остановкой сердца (SCA) из Италии. 52 Распространенность нижнего ER была значительно выше в популяции спортсменов с SCA по сравнению с контрольной популяцией спортсменов (14.3 против 2,1%, P = 0,017). В том же исследовании отсутствие подъема сегмента ST после подъема точки J было чрезмерно широко распространено у жертв SCA. Сходные результаты в отношении морфологии сегмента ST были обнаружены в финском исследовании и в исследовании среди пациентов ЭКО, проведенном тель-авивской группой и др. . 48,49 В недавнем исследовании ER среди спортсменов наблюдались многие отличительные характеристики между нижними и боковыми носителями ER. Общая распространенность ER (30%) была поразительно высокой, как и распространенность низшей ER (20%) в популяции спортсменов смешанного этнического происхождения из Южной Флориды. 6 Паттерн гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), определенный по вольтамперным критериям Соколова-Лайона, присутствовал у 25% носителей нижнего ER, но еще чаще встречался среди носителей бокового ER (40%). Интересно, что у афроамериканских спортсменов не было более высокой распространенности нижнего ER, но было значительно больше латерального ER. Предлагаемая «доброкачественная» морфология восходящего сегмента ST с паттерном ER была чрезмерно представлена ​​среди спортсменов с общей распространенностью только 4% горизонтального / нисходящего сегмента ST.Большинство (88%) паттернов ER с горизонтальными / нисходящими движениями были обнаружены в нижних отведениях. 36 В этом исследовании в течение 10 лет предварительного ЭКГ-скрининга не было выявлено ВСС или симптоматических желудочковых аритмий. Другое недавнее исследование продемонстрировало аналогичные результаты распространенности ER в другой популяции спортсменов, а также показало, что распространенность ER увеличивается во время пикового тренировочного сезона. 53 Повышенная встречаемость ER не зависела от результатов эхокардиографии, связанных с «сердцем спортсмена», т.е.е. усиление ремоделирования ЛЖ.

Обсуждение

Хотя есть много общих черт среди различных паттернов подъема точки J и зубца J на ​​электрокардиограммах, которые демонстрируют ER, связанные клинические риски варьируются от общих доброкачественных случайных находок на рутинных ЭКГ до паттернов, предполагающих повышенный риск ВСС, как в Паттерны ЭКГ Бругада I типа и изменения зубца J, вызванные гипотермией. Точная частота или предрасположенность к подъему точки J и генерации зубца J среди нормального населения в целом может быть даже более распространенным, чем предполагалось, выражением по-разному, связанным как с конкретными обстоятельствами, так и с очевидной случайностью.Например, зубцы J очень часто встречаются во время переохлаждения и при очень высоком тонусе блуждающего нерва в некоторых случаях (например, у тренированных спортсменов) и реже во время обычного скрининга ЭКГ. Синдром Бругада и нижнебоковой ER имеют одинаковые патофизиологические характеристики: временные вариации в паттерне ЭКГ, нормализация во время адренергических состояний и введения хинидина, а также преобладание мужчин (, таблица 1, ).

Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина

В дополнение к гипотермии на сегодняшний день сообщается как минимум о трех различных клинически значимых профилях J-волны / ER. При синдроме Бругада влияние паттерна ЭКГ относительно прямолинейно: высокая пенетрантность, паттерн семейного наследования и высокий риск, связанный с паттерном I типа. Примечательно, что подъем точки J наблюдается во всех трех типах паттернов ЭКГ Бругада, причем различия между ними заключаются в паттернах J-волн и ST – T.Вторая ассоциация, нижнебоковые паттерны, связанные с ЭКО, по-видимому, напоминает синдром Бругада с аналогичной величиной риска и клиническими особенностями. Наконец, нижнебоковой паттерн ER, связанный с повышенным риском смертности в общей популяции, может быть модификатором риска, взаимодействующим с другими механизмами преходящих пиков риска, такими как ишемия или другие проаритмические события. Как показывают кривые Каплана-Мейера нижней ЭР в финском исследовании 12 , временная частота внезапной аритмической смерти увеличилась примерно в том же возрасте (50–70 лет), что и средний возраст ВСС среди пациентов с ишемической болезнью сердца, что позволяет предположить, что этот более распространенный вид инферолатерального ER действительно может играть модифицирующую роль во время острых коронарных событий.Все популяционные исследования, предполагающие неблагоприятную прогностическую ценность ER, были сосредоточены на наличии определенных J-волн, а не только на наличии последовательного восходящего подъема сегмента ST. 15–17 Также в исследованиях случай – контроль только наличие J-волн отличало пациентов с идиопатической ФЖ от контрольной, тогда как подъем сегмента ST не имел никакой прогностической ценности. Таким образом, кажется правомерным сделать вывод о том, что «в основном присутствие J-волн у пациентов с ER приводит к повышенному риску аритмических событий».Кроме того, недавняя классификация восходящего сегмента ST после зубца J в общей популяции как доброкачественного признака поддерживает эту гипотезу. 48

Хотя клиницисты должны знать об аритмогенном потенциале ER, появляются новые данные о морфологии сегмента ST, которые частично снимают давление на клиническую интерпретацию значимости случайных паттернов ER, созданных публикациями Haissaguerre и др. . 11 и Тикканен и др. . 15 Также появляется все больше данных, позволяющих предположить, что боковой ER может быть доброкачественной находкой. 15–17 У спортсменов латеральный ER ассоциирован с напряжением ГЛЖ и афроамериканской этнической принадлежностью, что указывает на нормальный физиологический вариант паттерна. У худших спортсменов такой корреляции не было. 6

В недавнем комментарии была исследована проблема неправильной терминологии. 19 Хотя терминология, относящаяся к терминам возвышения точки J и зубцов J, vs.ER, может вводить в заблуждение во многих отношениях, часть нашего намерения в этом обзоре и обсуждении состоит в том, чтобы прояснить язык и его значения, сочетая исторические концепции с современными наблюдениями. Конкретные закономерности, которые были исследованы в последние годы, показали, что они отражают риск аритмической смерти в двух отдельных общих популяционных исследованиях. Следовательно, независимо от терминологии, этот вариант имеет потенциал для прогнозирования аритмии, что можно увидеть на ЭКГ за несколько лет или даже десятилетий до фактического периодического риска внезапной смерти.Паттерны подъема точки J и паттернов J или паттернов ER, по-видимому, отражают континуум риска аритмий (, рис. 2, ). Независимо от того, происходят ли паттерны от вариантов процессов деполяризации или реполяризации, 54 или от одного из них или от обоих, паттерны, по-видимому, полезны для прогнозирования риска в ряде клинических обстоятельств.

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти.На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск - на вершине пирамиды, а самый низкий - на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти. На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск - на вершине пирамиды, а самый низкий - на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Нижнебоковые паттерны ER вызывают в новом свете обратную задачу электрофизиологии. Тонкие, но важные различия в паттернах ЭКГ, по-видимому, отражают переменные и прерывистые патофизиологические молекулярные механизмы. Понимание этих механизмов, их ЭКГ-проявлений и соответствующего профиля риска является постоянной проблемой.

Финансирование

Это исследование финансировалось Fondation Leducq, Париж, Франция, и Финским фондом сердечно-сосудистых исследований, Хельсинки, Финляндия.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

1,,,,,.

Отчет комитета Американской кардиологической ассоциации по стандартизации электрокардиографической номенклатуры

,

Am Heart J

,

1943

, vol.

25

(стр.

528

-

534

) 2,.

Измерение длительности интервала QRS

,

Am Heart J

,

1952

, vol.

44

(стр.

80

-

88

) 3.

Экспериментальная гипотермия; изменения pH дыхательных путей и крови в зависимости от сердечной функции

,

Am J Physiol

,

1953

, vol.

175

(стр.

389

-

398

) 4,.

Нормальные вариации в нескольких прекардиальных отведениях

,

Am Heart J

,

1947

, vol.

34

(стр.

785

-

808

) 5.

Элевация сегмента RS-T в средних и левых прекардиальных отведениях как нормальный вариант

,

Am Heart J

,

1953

, vol.

46

(стр.

817

-

820

) 6,,,,,.

Нижне-латеральная ранняя реполяризация у спортсменов

,

J Interv Card Electrophysiol

,

2011

, vol.

31

(стр.

33

-

38

) 7.

Нормальные варианты электрокардиографии в покое у юных спортсменов

,

Phys Sportsmed

,

2008

, vol.

36

(стр.

69

-

75

) 8.

Повторный визит к ранней реполяризации

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2063

-

2065

) 9,,,.

Электрокардиографические критерии валидации ваготонии с фармакологической парасимпатической блокадой у здоровых субъектов

,

Int J Cardiol

,

2003

, vol.

87

(стр.

231

-

236

) 10,.

Образы в клинической медицине. Гигантские волны Осборна при гипотермии

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

стр.

184

11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2016

-

2023

) 12,,.

Увеличение J-волн и электрические бури у пациентов с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2078

-

2079

) 13,,,,,,,,,,,.

Повышение точки J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и у соответствующих контрольных субъектов: частота и клиническая значимость

,

J Am Coll Cardiol

,

2008

, vol.

52

(стр.

1231

-

1238

) 14,,,.

Риск внезапной смерти среди молодых людей с зубцами J и ранней реполяризацией: анализ данных в перспективе

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

923

-

929

) 15,,,,,,,.

Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии

,

N Engl J Med

,

2009

, vol.

361

(стр.

2529

-

2537

) 16,,,,,,,,,,,,,,,.

Связь паттерна ранней реполяризации на ЭКГ с риском сердечной и общей смертности: популяционное проспективное когортное исследование (MONICA / KORA)

,

PLoS Med

,

2010

, vol.

7

стр.

e1000314

17,,,,,,,,,.

Частота и прогностическое значение паттерна ранней реполяризации на электрокардиограмме в 12 отведениях

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2931

-

2937

) 18,.

Блокада правой ножки пучка Гиса, стойкое повышение сегмента ST и внезапная сердечная смерть: отчетливый клинический и электрокардиографический синдром. Многоцентровый отчет

,

J Am Coll Cardiol

,

1992

, vol.

20

(стр.

1391

-

1396

) 19,.

Неуместные и сбивающие с толку электрокардиографические термины: синдромы J-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1584

-

1586

) 20,,,,,,,,,,,,.

Синдром Бругада: отчет о второй консенсусной конференции: одобрен Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

659

-

670

) 21,,,,,.

Вегетативная и антиаритмическая лекарственная модуляция подъема сегмента ST у пациентов с синдромом Бругада

,

J Am Coll Cardiol

,

1996

, vol.

27

(стр.

1061

-

1070

) 22,,,,,.

Лихорадка, разоблачающая синдром Бругада

,

Pacing Clin Electrophysiol

,

2002

, vol.

25

(стр.

1646

-

1648

) 23,,,,,,.

Блокаторы натриевых каналов определяют риск внезапной смерти у пациентов с подъемом сегмента ST и блокадой правой ножки пучка Гиса, но структурно нормальным сердцем

,

Circulation

,

2000

, vol.

101

(стр.

510

-

515

) 24,,,,,,,,.

Проспективное исследование спонтанных колебаний между диагностической и недиагностической ЭКГ при синдроме Бругада: значение для правильного фенотипирования и стратификации риска

,

Eur Heart J

,

2006

, vol.

27

(стр.

2544

-

2552

) 25,,,,.

Изменения ЭКГ при физической нагрузке при синдроме Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, т.

2

(стр.

531

-

539

) 26,,,,,,,,,,,.

Различия на электрокардиограмме в 12 отведениях у пациентов с симптоматическим и бессимптомным синдромом Бругада

,

J Cardiovasc Electrophysiol

,

2008

, vol.

19

(стр.

380

-

383

) 27,,,,.

Нормальный вариант электрокардиограммы с ранней реполяризацией: корреляты и последствия

,

Am J Med

,

2003

, vol.

115

(стр.

171

-

177

) 28,,,,,,,.

Распространенность ранней реполяризации в нижнебоковых отведениях у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2008

, т.

5

(стр.

1685

-

1689

) 29,,,,,,,,,,,.

Нарушения нижней и боковой электрокардиографической реполяризации при синдроме Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

154

-

161

) 30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Исследователи синдрома Бругада в Японии

Долгосрочный прогноз пробандов с элевацией ST в отведениях V1-V3 по паттерну Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

495

-

503

) 31,,,,,,,,.

Распространенность бессимптомного подъема сегмента ST в правых прекардиальных отведениях с блокадой правой ножки пучка Гиса (сдвиг ST по типу Бругада) среди населения Японии в целом

,

Heart

,

2001

, vol.

86

(стр.

161

-

166

) 32,,,,,,,.

Распространенность и смертность электрокардиограммы типа Бругада в одном городе Японии

,

J Am Coll Cardiol

,

2001

, vol.

38

(стр.

771

-

774

) 33,,,,,.

Распространенность синдрома бругада у практически здорового населения

,

Am J Cardiol

,

2000

, vol.

86

(стр.

91

-

94

) 34,,,,,.

Распространенность и прогноз пациентов с ЭКГ по типу Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста

,

Eur Heart J

,

2004

, vol.

25

(стр.

874

-

878

) 35,,,,,,.

Распространенность признака Бругада при идиопатической фибрилляции желудочков у здоровых людей

,

Сердце

,

2000

, vol.

84

(стр.

31

-

36

) 36,,,,,,,,,,,,,,.

Долгосрочный прогноз пациентов с диагнозом синдром Бругада: результаты Реестра синдромов ФИНГЕРА Бругада

,

Circulation

,

2010

, vol.

121

(стр.

635

-

643

) 37,,.

Электрофизиологические исследования позволяют прогнозировать события у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2011

, т.

8

(стр.

1595

-

1597

) 38,. Тестирование

EP не позволяет прогнозировать сердечные события при синдроме Бругада

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

1598

-

1600

) 39,,,,,,,,,,,,,.

Генетические и биофизические основы синдрома внезапной необъяснимой ночной смерти (SUNDS), болезни, аллельной к синдрому Бругада

,

Hum Mol Genet

,

2002

, vol.

11

(стр.

337

-

345

) 40,,,,,,,,.

Профилактика эпизодов фибрилляции желудочков при синдроме Бругада с помощью катетерной абляции эпикарда переднего правого желудочкового тракта оттока

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

1270

-

1279

) 41,,,,,,.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе синдрома Бругада: деполяризация в сравнении с реполяризацией

,

J Mol Cell Cardiol

,

2010

, vol.

49

(стр.

543

-

553

) 42,.

Синдромы зубца J

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

549

-

558

) 43.

Ранняя реполяризация и фибрилляция желудочков: знакомо?

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

653

-

654

) 44,,,.

Лечебная гипотермия и буря ФЖ при синдроме ранней реполяризации

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

832

-

834

) 45,,,,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации в общей популяции: клинические корреляты и наследуемость

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

2284

-

2289

) 46,,,,,,,,,.

Наследственность ранней реполяризации: популяционное исследование

,

Circ Cardiovasc Genet

,

2011

, vol.

4

(стр.

134

-

138

) 47,,,,,,,.

Распространенность подъема точки j в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

58

(стр.

286

-

290

) 48,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным отдаленным исходом

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2666

-

2673

) 49,,,,,,.

Отличие «доброкачественной» от «ранней злокачественной реполяризации»: значение морфологии сегмента ST

,

Heart Rhythm

,

2012

, vol.

9

(стр.

225

-

229

) 50,,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация, связанная с желудочковыми аритмиями у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, vol.

3

(стр.

489

-

495

) 51,,,,,,,,,,,.

Половой гормон и гендерные различия - роль тестостерона в преобладании мужчин при синдроме Бругада

,

J Кардиоваск Электрофизиол

,

2007

, vol.

18

(стр.

415

-

421

) 52,,,,,,,,,,,,,,.Зубец

J, нечеткость QRS и подъем ST у спортсменов с остановкой сердца при отсутствии сердечного заболевания: маркер риска или невиновный наблюдатель?

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, т.

3

(стр.

305

-

311

) 53,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации у конкурентоспособных спортсменов: клинические корреляты и эффекты тренировок с физической нагрузкой

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2011

, vol.

4

(стр.

432

-

440

) 54,,.

Обоснование использования терминов синдромы j-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1587

-

1590

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2012. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Клиническое значение вариантов J-точек и J-волн: паттерны ранней реполяризации и риск | Европейский журнал сердца

Аннотация

Вариации электрокардиографических паттернов подъема точки J и комплекса точек J и зубцов J при ранней реполяризации (ER) в сочетании с различиями в риске связанной с внезапной сердечной смертью (SCD) привели к признанию о необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений.Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки. Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, в значительной степени из-за того, с какой частотой они наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с подъемом точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Введение

Точка J на ​​электрокардиографической кривой исторически определяется как соединение между концом комплекса QRS и началом сегмента ST. 1,2 В 1953 году Осборн 3 описал наличие широких положительных отклонений, происходящих из повышенной точки J, вызванных экспериментальной гипотермией и связанных с фибрилляцией желудочков. Он считал их токами травм. Они стали известны как J-волны, носящие его имя (волны Осборна), и стали общепринятым маркером клинической гипотермии.Однако в тот же период времени другие отметили менее резкое повышение точки J с сопутствующим отклонением зубца J, прежде всего в передних отведениях, на электрокардиограммах, записанных у здоровых молодых людей. Этот паттерн считался доброкачественным, хотя вариант J-волны Осборна в то же время считался клинически значимым. 4,5 Нормальные варианты у молодых людей стали определяться термином «ранняя реполяризация» (ER). Паттерн ER более распространен среди мужчин, афроамериканцев и подростков и усугубляется тонусом блуждающего нерва и переохлаждением. 6–10 В последние годы представление о том, что J-волна ER является универсальным доброкачественным нормальным вариантом, за исключением случаев, когда она вызвана экзогенными факторами, было поставлено под сомнение, поскольку появились данные о вариантах подъема точки J и J-волн. которые были связаны с состояниями, несущими риск внезапной сердечной смерти (ВСС). К ним относятся электрокардиографические паттерны, наблюдаемые в правых прекардиальных отведениях при синдроме Бругада, и нижнебоковые ER или J-волны, недавно связанные с повышенным риском смертности и внезапной сердечной смерти в исследованиях «случай – контроль» и в исследованиях общей популяции. 11–18

Вариации электрокардиографической картины подъема точки J и комплекса точек J и зубцов J в ER в сочетании с несоответствием в ассоциированном риске ВСС привели к осознанию необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений. 19 Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки.Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, в значительной степени из-за того, с какой частотой они наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с подъемом точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Подъем передней точки J и зубца J при синдроме Бругада

Синдром Бругада характеризуется структурой блокады правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST и инверсией терминальной части зубца Т в правых прекардиальных отведениях. 18,20 Форма зубца J может время от времени меняться в серии ЭКГ у отдельных пациентов, имеет тенденцию усиливаться повышенным тонусом блуждающего нерва и лихорадкой и может быть обнаружена или усилена мембранно-активными антиаритмическими препаратами I класса. препараты, аджмалин, флекаинид и прокаинамид. 20–24 Было показано, что упражнения, стимуляция катехоламинами и хинидин нормализуют картину ЭКГ Бругада, хотя некоторые противоречивые результаты были получены между азиатскими и европейскими популяциями с синдромом Бругада. 20,21,25 Существует также значительное преобладание мужчин в заболеваемости синдромом. 19

Паттерны ЭКГ в спектре синдрома Бругада подразделяются на три категории ( Рисунок 1 ). Подъем точки J характерен для всех трех паттернов ЭКГ, связанных с Бругадой, причем различия между паттернами отражаются в первую очередь в формах J-волн, следующих за J-точками и распространяющихся на сегменты ST и T. Паттерн Тип I, подъем точки J с изогнутой конфигурацией зубца J и сегмента ST, является наиболее специфичным и считается паттерном наивысшего риска, особенно у пациентов с симптомами.ЭКГ типа I - единственная диагностическая ЭКГ для синдрома Бругада. 20 Бессимптомные пациенты с паттернами типа I также подвергаются повышенному риску по сравнению с общей популяцией без паттернов типа I или по сравнению с пациентами с паттернами типа II, но степень риска значительно ниже. Более того, некоторые паттерны ЭКГ связаны с более высоким риском симптомов или опасных для жизни событий при синдроме Бругада: в частности, более высокое повышение точки J, продолжительность QRS> 100 мс и заметное r '' в отведении aVR. 26 На сегодняшний день нет данных о том, что у спортсменов более высокая распространенность паттернов ЭКГ Бругада, хотя многие спортсмены имеют паттерны ER в правых прекардиальных отведениях. 27 Интересно, что нижнебоковые паттерны ER также присутствуют у 11-15% пациентов с Brugada и, как было показано, оказывают сильное неблагоприятное влияние на прогноз. 28–30

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Бругада.Показаны подтипы синдрома Бругада. (Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада типа III. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J. Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Издательство Оксфордского университета.

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Brugada. Показаны подтипы синдрома Бругада. (Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада типа III. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J.Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Издательство Оксфордского университета.

Распространенность диагностической ЭКГ Бругада зависит от этнической принадлежности. Среди азиатского населения распространенность паттерна Brugada типа I, по оценкам, составляет ∼0,4%, а среди европейского населения - 0–0.01%. 31–35 Согласно оценкам, ежегодная частота угрожающих жизни аритмий составляет 7,7% среди пациентов с прерванной ВСС, 1,9% среди пациентов с обмороками и 0,5% среди пациентов без симптомов. 36 Хотя частота угрожающих жизни аритмий у бессимптомных пациентов с Бругада остается дискуссионным вопросом, 37,38 большинство опасных для жизни или фатальных аритмий у пациентов с синдромом Бругада происходят в ночное время, вероятно, из-за связи блуждающего нерва. тон с амплитудой J-волны. 20,39

Хотя большинство исследователей рассматривают патофизиологию J-волн, связанных с синдромом Бругада, как региональную ER, недавние данные предполагают возможность отсроченной деполяризации в выводном тракте правого желудочка как механизма, способствующего возникновению J-волн и аритмии. выражение, а возможно и то и другое. 40–42

Поднятия нижнебоковой точки J и зубцы J - паттерны ранней реполяризации, связанные с риском

Нижнебоковой ER характеризуется отклонением в спуске зубца R (размытый рисунок) или положительным отклонением с вторичной волной r '' (рисунок выемки) в терминальной части комплекса QRS по крайней мере в двух нижних (II , III, aVF) в двух боковых (I, aVL, V4–6) отведениях или в обоих.Связь между SCD и нижнебоковой ER была впервые обнаружена Haissaguerre et al . 11 в исследовании случай – контроль с участием 206 пациентов, переживших фибрилляцию желудочков в отсутствие определенной причины (идиопатическая фибрилляция желудочков, ЭКО), и 412 соответствующих контрольных субъектов. Инферолатеральный ER наблюдался в 31% группы ЭКО по сравнению с 5% контрольной группы. Пациенты с ЭКО имели значительно большую амплитуду подъема точки J, чем контрольная группа, а пациенты с экстремальным подъемом точки J (> 5 мм) имели наибольшую частоту эпизодов ФЖ. 11 Множественные исследования случай – контроль подтвердили эту связь и показали, что нижнебоковая амплитуда ER сильно связана с тонусом блуждающего нерва и гипотермией. 12–14,43,44 Кроме того, упражнения, хинидин и катехоламины устраняют J-волну. 8 Два независимых семейных исследования недавно подтвердили наследование предрасположенности к паттернам ER. В исследовании, проведенном в популяции Framingham Heart Study, у братьев и сестер субъектов ER в два раза больше шансов иметь ER, чем у субъектов без ER (OR 2.22, P <0,05), и в исследовании более 500 британских семей, взятых из общей популяции, вероятность возникновения ER у детей в семье была более чем в два раза выше (OR 2,54, P = 0,005), если у одного из родителей была ЭКГ ЭКГ. 45,46 Недавняя статья также продемонстрировала семейное возникновение паттерна ER у субъектов с ЭКО и ER. 47

Распространенность и прогноз нижнебокового ER были тщательно изучены в трех общих популяционных исследованиях. 15–17 Первое было проведено в Финляндии и включало 10 864 субъекта среднего возраста, репрезентативных из общей популяции, которые были включены в популяционное исследование ишемической болезни сердца в период с 1966 по 1972 год, со средним периодом наблюдения 30 человек. ± 11 лет. Распространенность нижнебокового ER, зарегистрированного на ЭКГ при входе, составила 5,8% (нижний ER 3,5%, боковой ER 2,4% или оба 0,1%). Низкий уровень ER был связан с повышенным риском сердечной смертности [отношение рисков (RR) 1,28, P = 0.03], а нижние паттерны ER с подъемом точки J> 0,2 мВ были связаны с сердечной смертностью (RR 2,98, P <0,001) и внезапной аритмической смертью (RR 2,92, P = 0,01). В той же популяции длительность QTc> 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин была связана с меньшей величиной повышенного риска сердечной смертности (ОР 1,20, P = 0,03), как и критерий напряжения Соколова-Лайона для левой гипертрофия желудочков (ОР 1,60, P = 0,004).Недавно было опубликовано дополнительное исследование той же популяции, в котором паттерны нижнего ЭР были подгруппированы в паттерны зубчатых или невнятных J-волн и на восходящие или горизонтальные / нисходящие сегменты ST, следующие за J-волной. 48 Риск смерти от аритмии не отличался между зазубренными и невнятными паттернами ER с зубцами J, но морфология сегмента ST отличала паттерны высокого риска от доброкачественных паттернов. Горизонтальный / нисходящий сегмент ST в нижних отведениях был связан со значительным риском смерти от аритмии (RR 1.62, 95% ДИ 1,19–2,21), и эта картина в сочетании с возвышением точки J на ​​2 мм дополнительно увеличивала риск (ОР 3,37, 95% ДИ 1,75–6,51). Восходящие сегменты ST после зубцов J не несли повышенного риска (ОР 1,01, P = NS). По совпадению, восходящие сегменты ST после J-волн были наиболее распространенным паттерном у спортсменов. Подобные результаты были недавно описаны в популяциях ЭКО группой Тель-Авива, где горизонтальный / нисходящий сегмент ST после точки J улучшил способность отличать пациентов ЭКО от подобранной контрольной группы. 49

Второе исследование распространенности и прогноза ER было проведено на немецкой популяции из 1945 субъектов (возрастной диапазон 35–74 года) из когорты KORA / MONICA. 16 Распространенность нижнебокового ER (13,1%) с распространенностью нижнего ER 7,6% была выше, чем наблюдалось в финском исследовании. В немецком исследовании риск сердечной смерти был повышен среди носителей нижнего уровня ER и был тесно связан с мужским полом и более молодым возрастом на момент записи ЭКГ.По аналогии с финскими данными, мужчины с более низким уровнем ER в возрастной группе 35–54 лет имели более чем четырехкратный риск сердечной смерти.

Третье общее популяционное исследование распространенности и заболеваемости ER было проведено в районе Нагасаки в Японии среди выживших после атомной бомбардировки. 17 Субъекты в этом исследовании проходили физикальное обследование раз в два года, включая ЭКГ, в течение всего периода наблюдения 46 лет. Интересно, что результаты инцидента ER во время последующего наблюдения были обнаружены у 779 субъектов, а «стабильная» ER - у 650 субъектов, в результате чего общая распространенность составила 29 человек.3%. Показатели смертности в этом исследовании также были неожиданными. Субъекты с ER не имели повышенного риска смерти от всех причин или сердечной смерти, но риск внезапной неожиданной смерти был значительно повышен среди субъектов ER, как в исследованиях, проведенных в западных популяциях.

В другом недавнем исследовании изучалось прогностическое значение ER среди пациентов с хронической коронарной болезнью сердца с ИКД. 50 В этом исследовании случай-контроль распространенность нижнего ЭР была значительно выше среди пациентов, которым проводилась соответствующая ИКД-терапия по поводу желудочковых аритмий, чем среди пациентов без аритмий (28 vs.8%, P = 0,011) даже после корректировки фракции выброса ЛЖ.

Одно примечательное явление - значительная возрастная зависимость распространенности ЭР среди мужчин. Ранняя реполяризация преобладает среди молодых мужчин по сравнению с женщинами, но более высокая распространенность среди мужчин быстро снижается в среднем возрасте. Это предполагает потенциальное влияние тестостерона как модификатора экспрессии J-волны / ER, что также наблюдается при синдроме Бругада. 45,51 Это преобладание мужчин в зависимости от возраста в первую очередь связано с частотой доброкачественного паттерна восходящего сегмента ST в ER.

Доброкачественные паттерны возвышения точки J и зубцов J / ранней реполяризации

Прогностическое значение ER было сначала всесторонне изучено в общей популяции, в которой субъекты с подъемом точки J в любом отведении, включая передние отведения, были единственным критерием включения. 27 Наличие зубцов J не требовалось. В этом исследовании не было обнаружено, что ER связан с повышенным риском смертности. Таким образом, кажется, что подъем точки J или сегмента ST сам по себе не является фактором риска смерти при отсутствии надреза и / или размытости терминальной части QRS или образования очевидных зубцов J.У носителей инферолатерального паттерна ER восходящий сегмент ST не был связан с повышенным риском смертности, как упоминалось ранее. 48 Аналогично ЭКГ с синдромом Бругада, паттерн морфологии сегмента ST играет роль в оценке риска. Несколько общих популяционных исследований показали, что обнаружение ЭКГ Бругада типа II или III при обычном скрининге ЭКГ у здорового человека без личного или семейного анамнеза ВСС или опасных для жизни аритмий является благоприятным открытием. 26

Подъем точки J и зубцы J / ранняя реполяризация у спортсменов

Эти закономерности наблюдались в рутинных записях ЭКГ у бессимптомных спортсменов в течение многих лет и считались нормальными вариантами. До сих пор общепризнано, что большинство из них действительно доброкачественные. Тем не менее, ассоциация нижней ER с SCD была недавно описана в популяции спортсменов с внезапной остановкой сердца (SCA) из Италии. 52 Распространенность нижнего ER была значительно выше в популяции спортсменов с SCA по сравнению с контрольной популяцией спортсменов (14.3 против 2,1%, P = 0,017). В том же исследовании отсутствие подъема сегмента ST после подъема точки J было чрезмерно широко распространено у жертв SCA. Сходные результаты в отношении морфологии сегмента ST были обнаружены в финском исследовании и в исследовании среди пациентов ЭКО, проведенном тель-авивской группой и др. . 48,49 В недавнем исследовании ER среди спортсменов наблюдались многие отличительные характеристики между нижними и боковыми носителями ER. Общая распространенность ER (30%) была поразительно высокой, как и распространенность низшей ER (20%) в популяции спортсменов смешанного этнического происхождения из Южной Флориды. 6 Паттерн гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), определенный по вольтамперным критериям Соколова-Лайона, присутствовал у 25% носителей нижнего ER, но еще чаще встречался среди носителей бокового ER (40%). Интересно, что у афроамериканских спортсменов не было более высокой распространенности нижнего ER, но было значительно больше латерального ER. Предлагаемая «доброкачественная» морфология восходящего сегмента ST с паттерном ER была чрезмерно представлена ​​среди спортсменов с общей распространенностью только 4% горизонтального / нисходящего сегмента ST.Большинство (88%) паттернов ER с горизонтальными / нисходящими движениями были обнаружены в нижних отведениях. 36 В этом исследовании в течение 10 лет предварительного ЭКГ-скрининга не было выявлено ВСС или симптоматических желудочковых аритмий. Другое недавнее исследование продемонстрировало аналогичные результаты распространенности ER в другой популяции спортсменов, а также показало, что распространенность ER увеличивается во время пикового тренировочного сезона. 53 Повышенная встречаемость ER не зависела от результатов эхокардиографии, связанных с «сердцем спортсмена», т.е.е. усиление ремоделирования ЛЖ.

Обсуждение

Хотя есть много общих черт среди различных паттернов подъема точки J и зубца J на ​​электрокардиограммах, которые демонстрируют ER, связанные клинические риски варьируются от общих доброкачественных случайных находок на рутинных ЭКГ до паттернов, предполагающих повышенный риск ВСС, как в Паттерны ЭКГ Бругада I типа и изменения зубца J, вызванные гипотермией. Точная частота или предрасположенность к подъему точки J и генерации зубца J среди нормального населения в целом может быть даже более распространенным, чем предполагалось, выражением по-разному, связанным как с конкретными обстоятельствами, так и с очевидной случайностью.Например, зубцы J очень часто встречаются во время переохлаждения и при очень высоком тонусе блуждающего нерва в некоторых случаях (например, у тренированных спортсменов) и реже во время обычного скрининга ЭКГ. Синдром Бругада и нижнебоковой ER имеют одинаковые патофизиологические характеристики: временные вариации в паттерне ЭКГ, нормализация во время адренергических состояний и введения хинидина, а также преобладание мужчин (, таблица 1, ).

Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Преобладание мужчин: 75% Преобладание мужчин: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление картины ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина

В дополнение к гипотермии на сегодняшний день сообщается как минимум о трех различных клинически значимых профилях J-волны / ER. При синдроме Бругада влияние паттерна ЭКГ относительно прямолинейно: высокая пенетрантность, паттерн семейного наследования и высокий риск, связанный с паттерном I типа. Примечательно, что подъем точки J наблюдается во всех трех типах паттернов ЭКГ Бругада, причем различия между ними заключаются в паттернах J-волн и ST – T.Вторая ассоциация, нижнебоковые паттерны, связанные с ЭКО, по-видимому, напоминает синдром Бругада с аналогичной величиной риска и клиническими особенностями. Наконец, нижнебоковой паттерн ER, связанный с повышенным риском смертности в общей популяции, может быть модификатором риска, взаимодействующим с другими механизмами преходящих пиков риска, такими как ишемия или другие проаритмические события. Как показывают кривые Каплана-Мейера нижней ЭР в финском исследовании 12 , временная частота внезапной аритмической смерти увеличилась примерно в том же возрасте (50–70 лет), что и средний возраст ВСС среди пациентов с ишемической болезнью сердца, что позволяет предположить, что этот более распространенный вид инферолатерального ER действительно может играть модифицирующую роль во время острых коронарных событий.Все популяционные исследования, предполагающие неблагоприятную прогностическую ценность ER, были сосредоточены на наличии определенных J-волн, а не только на наличии последовательного восходящего подъема сегмента ST. 15–17 Также в исследованиях случай – контроль только наличие J-волн отличало пациентов с идиопатической ФЖ от контрольной, тогда как подъем сегмента ST не имел никакой прогностической ценности. Таким образом, кажется правомерным сделать вывод о том, что «в основном присутствие J-волн у пациентов с ER приводит к повышенному риску аритмических событий».Кроме того, недавняя классификация восходящего сегмента ST после зубца J в общей популяции как доброкачественного признака поддерживает эту гипотезу. 48

Хотя клиницисты должны знать об аритмогенном потенциале ER, появляются новые данные о морфологии сегмента ST, которые частично снимают давление на клиническую интерпретацию значимости случайных паттернов ER, созданных публикациями Haissaguerre и др. . 11 и Тикканен и др. . 15 Также появляется все больше данных, позволяющих предположить, что боковой ER может быть доброкачественной находкой. 15–17 У спортсменов латеральный ER ассоциирован с напряжением ГЛЖ и афроамериканской этнической принадлежностью, что указывает на нормальный физиологический вариант паттерна. У худших спортсменов такой корреляции не было. 6

В недавнем комментарии была исследована проблема неправильной терминологии. 19 Хотя терминология, относящаяся к терминам возвышения точки J и зубцов J, vs.ER, может вводить в заблуждение во многих отношениях, часть нашего намерения в этом обзоре и обсуждении состоит в том, чтобы прояснить язык и его значения, сочетая исторические концепции с современными наблюдениями. Конкретные закономерности, которые были исследованы в последние годы, показали, что они отражают риск аритмической смерти в двух отдельных общих популяционных исследованиях. Следовательно, независимо от терминологии, этот вариант имеет потенциал для прогнозирования аритмии, что можно увидеть на ЭКГ за несколько лет или даже десятилетий до фактического периодического риска внезапной смерти.Паттерны подъема точки J и паттернов J или паттернов ER, по-видимому, отражают континуум риска аритмий (, рис. 2, ). Независимо от того, происходят ли паттерны от вариантов процессов деполяризации или реполяризации, 54 или от одного из них или от обоих, паттерны, по-видимому, полезны для прогнозирования риска в ряде клинических обстоятельств.

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти.На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск - на вершине пирамиды, а самый низкий - на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти. На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск - на вершине пирамиды, а самый низкий - на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Нижнебоковые паттерны ER вызывают в новом свете обратную задачу электрофизиологии. Тонкие, но важные различия в паттернах ЭКГ, по-видимому, отражают переменные и прерывистые патофизиологические молекулярные механизмы. Понимание этих механизмов, их ЭКГ-проявлений и соответствующего профиля риска является постоянной проблемой.

Финансирование

Это исследование финансировалось Fondation Leducq, Париж, Франция, и Финским фондом сердечно-сосудистых исследований, Хельсинки, Финляндия.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

1,,,,,.

Отчет комитета Американской кардиологической ассоциации по стандартизации электрокардиографической номенклатуры

,

Am Heart J

,

1943

, vol.

25

(стр.

528

-

534

) 2,.

Измерение длительности интервала QRS

,

Am Heart J

,

1952

, vol.

44

(стр.

80

-

88

) 3.

Экспериментальная гипотермия; изменения pH дыхательных путей и крови в зависимости от сердечной функции

,

Am J Physiol

,

1953

, vol.

175

(стр.

389

-

398

) 4,.

Нормальные вариации в нескольких прекардиальных отведениях

,

Am Heart J

,

1947

, vol.

34

(стр.

785

-

808

) 5.

Элевация сегмента RS-T в средних и левых прекардиальных отведениях как нормальный вариант

,

Am Heart J

,

1953

, vol.

46

(стр.

817

-

820

) 6,,,,,.

Нижне-латеральная ранняя реполяризация у спортсменов

,

J Interv Card Electrophysiol

,

2011

, vol.

31

(стр.

33

-

38

) 7.

Нормальные варианты электрокардиографии в покое у юных спортсменов

,

Phys Sportsmed

,

2008

, vol.

36

(стр.

69

-

75

) 8.

Повторный визит к ранней реполяризации

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2063

-

2065

) 9,,,.

Электрокардиографические критерии валидации ваготонии с фармакологической парасимпатической блокадой у здоровых субъектов

,

Int J Cardiol

,

2003

, vol.

87

(стр.

231

-

236

) 10,.

Образы в клинической медицине. Гигантские волны Осборна при гипотермии

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

стр.

184

11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2016

-

2023

) 12,,.

Увеличение J-волн и электрические бури у пациентов с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2078

-

2079

) 13,,,,,,,,,,,.

Повышение точки J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и у соответствующих контрольных субъектов: частота и клиническая значимость

,

J Am Coll Cardiol

,

2008

, vol.

52

(стр.

1231

-

1238

) 14,,,.

Риск внезапной смерти среди молодых людей с зубцами J и ранней реполяризацией: анализ данных в перспективе

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

923

-

929

) 15,,,,,,,.

Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии

,

N Engl J Med

,

2009

, vol.

361

(стр.

2529

-

2537

) 16,,,,,,,,,,,,,,,.

Связь паттерна ранней реполяризации на ЭКГ с риском сердечной и общей смертности: популяционное проспективное когортное исследование (MONICA / KORA)

,

PLoS Med

,

2010

, vol.

7

стр.

e1000314

17,,,,,,,,,.

Частота и прогностическое значение паттерна ранней реполяризации на электрокардиограмме в 12 отведениях

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2931

-

2937

) 18,.

Блокада правой ножки пучка Гиса, стойкое повышение сегмента ST и внезапная сердечная смерть: отчетливый клинический и электрокардиографический синдром. Многоцентровый отчет

,

J Am Coll Cardiol

,

1992

, vol.

20

(стр.

1391

-

1396

) 19,.

Неуместные и сбивающие с толку электрокардиографические термины: синдромы J-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1584

-

1586

) 20,,,,,,,,,,,,.

Синдром Бругада: отчет о второй консенсусной конференции: одобрен Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

659

-

670

) 21,,,,,.

Вегетативная и антиаритмическая лекарственная модуляция подъема сегмента ST у пациентов с синдромом Бругада

,

J Am Coll Cardiol

,

1996

, vol.

27

(стр.

1061

-

1070

) 22,,,,,.

Лихорадка, разоблачающая синдром Бругада

,

Pacing Clin Electrophysiol

,

2002

, vol.

25

(стр.

1646

-

1648

) 23,,,,,,.

Блокаторы натриевых каналов определяют риск внезапной смерти у пациентов с подъемом сегмента ST и блокадой правой ножки пучка Гиса, но структурно нормальным сердцем

,

Circulation

,

2000

, vol.

101

(стр.

510

-

515

) 24,,,,,,,,.

Проспективное исследование спонтанных колебаний между диагностической и недиагностической ЭКГ при синдроме Бругада: значение для правильного фенотипирования и стратификации риска

,

Eur Heart J

,

2006

, vol.

27

(стр.

2544

-

2552

) 25,,,,.

Изменения ЭКГ при физической нагрузке при синдроме Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, т.

2

(стр.

531

-

539

) 26,,,,,,,,,,,.

Различия на электрокардиограмме в 12 отведениях у пациентов с симптоматическим и бессимптомным синдромом Бругада

,

J Cardiovasc Electrophysiol

,

2008

, vol.

19

(стр.

380

-

383

) 27,,,,.

Нормальный вариант электрокардиограммы с ранней реполяризацией: корреляты и последствия

,

Am J Med

,

2003

, vol.

115

(стр.

171

-

177

) 28,,,,,,,.

Распространенность ранней реполяризации в нижнебоковых отведениях у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2008

, т.

5

(стр.

1685

-

1689

) 29,,,,,,,,,,,.

Нарушения нижней и боковой электрокардиографической реполяризации при синдроме Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

154

-

161

) 30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Исследователи синдрома Бругада в Японии

Долгосрочный прогноз пробандов с элевацией ST в отведениях V1-V3 по паттерну Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

495

-

503

) 31,,,,,,,,.

Распространенность бессимптомного подъема сегмента ST в правых прекардиальных отведениях с блокадой правой ножки пучка Гиса (сдвиг ST по типу Бругада) среди населения Японии в целом

,

Heart

,

2001

, vol.

86

(стр.

161

-

166

) 32,,,,,,,.

Распространенность и смертность электрокардиограммы типа Бругада в одном городе Японии

,

J Am Coll Cardiol

,

2001

, vol.

38

(стр.

771

-

774

) 33,,,,,.

Распространенность синдрома бругада у практически здорового населения

,

Am J Cardiol

,

2000

, vol.

86

(стр.

91

-

94

) 34,,,,,.

Распространенность и прогноз пациентов с ЭКГ по типу Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста

,

Eur Heart J

,

2004

, vol.

25

(стр.

874

-

878

) 35,,,,,,.

Распространенность признака Бругада при идиопатической фибрилляции желудочков у здоровых людей

,

Сердце

,

2000

, vol.

84

(стр.

31

-

36

) 36,,,,,,,,,,,,,,.

Долгосрочный прогноз пациентов с диагнозом синдром Бругада: результаты Реестра синдромов ФИНГЕРА Бругада

,

Circulation

,

2010

, vol.

121

(стр.

635

-

643

) 37,,.

Электрофизиологические исследования позволяют прогнозировать события у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2011

, т.

8

(стр.

1595

-

1597

) 38,. Тестирование

EP не позволяет прогнозировать сердечные события при синдроме Бругада

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

1598

-

1600

) 39,,,,,,,,,,,,,.

Генетические и биофизические основы синдрома внезапной необъяснимой ночной смерти (SUNDS), болезни, аллельной к синдрому Бругада

,

Hum Mol Genet

,

2002

, vol.

11

(стр.

337

-

345

) 40,,,,,,,,.

Профилактика эпизодов фибрилляции желудочков при синдроме Бругада с помощью катетерной абляции эпикарда переднего правого желудочкового тракта оттока

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

1270

-

1279

) 41,,,,,,.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе синдрома Бругада: деполяризация в сравнении с реполяризацией

,

J Mol Cell Cardiol

,

2010

, vol.

49

(стр.

543

-

553

) 42,.

Синдромы зубца J

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

549

-

558

) 43.

Ранняя реполяризация и фибрилляция желудочков: знакомо?

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

653

-

654

) 44,,,.

Лечебная гипотермия и буря ФЖ при синдроме ранней реполяризации

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

832

-

834

) 45,,,,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации в общей популяции: клинические корреляты и наследуемость

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

2284

-

2289

) 46,,,,,,,,,.

Наследственность ранней реполяризации: популяционное исследование

,

Circ Cardiovasc Genet

,

2011

, vol.

4

(стр.

134

-

138

) 47,,,,,,,.

Распространенность подъема точки j в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

58

(стр.

286

-

290

) 48,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным отдаленным исходом

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2666

-

2673

) 49,,,,,,.

Отличие «доброкачественной» от «ранней злокачественной реполяризации»: значение морфологии сегмента ST

,

Heart Rhythm

,

2012

, vol.

9

(стр.

225

-

229

) 50,,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация, связанная с желудочковыми аритмиями у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, vol.

3

(стр.

489

-

495

) 51,,,,,,,,,,,.

Половой гормон и гендерные различия - роль тестостерона в преобладании мужчин при синдроме Бругада

,

J Кардиоваск Электрофизиол

,

2007

, vol.

18

(стр.

415

-

421

) 52,,,,,,,,,,,,,,.Зубец

J, нечеткость QRS и подъем ST у спортсменов с остановкой сердца при отсутствии сердечного заболевания: маркер риска или невиновный наблюдатель?

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, т.

3

(стр.

305

-

311

) 53,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации у конкурентоспособных спортсменов: клинические корреляты и эффекты тренировок с физической нагрузкой

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2011

, vol.

4

(стр.

432

-

440

) 54,,.

Обоснование использования терминов синдромы j-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1587

-

1590

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2012. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Мужское бесплодие - современные клинические подходы, андрология, АРТ и антиоксиданты | Сиджо Дж.Парекаттил

Доктор Сийо Парекаттил - содиректор клиники PUR (персонализированная урология и робототехника) в больнице Саут-Лейк и Орландо здравоохранения и доцент урологии в Университете Центральной Флориды (UCF). До получения медицинского образования он был инженером-электриком (Мичиганский университет), поэтому его интересуют хирургические методы, включающие технологии, робототехнику и микрохирургию. Он закончил ординатуру по урологии в Медицинском центре Олбани, а затем прошел полную стажировку в клинике Кливленда, Кливленд, по лапароскопии / роботизированной хирургии и микрохирургии / мужскому бесплодию.

Доктор Парекаттил получил множество наград и опубликовал несколько статей в области роботизированной микрохирургии. Он является редактором нескольких учебников по мужскому бесплодию и хирургического учебника по роботизированной микрохирургии. Он является пионером роботизированной микрохирургии в урологии. Он разработал новые методы лечения хронической боли в паху и яичках. Он является одним из членов Совета-учредителей Общества роботизированной микрохирургии и эндоскопии (RAMSES), а также членом правления Политехнического университета Флориды, Лейкленд, Флорида.

Сандро К. Эстевес - медицинский и научный директор ANDROFERT - Клиники андрологии и репродукции человека - специализированного центра репродуктивной медицины для мужской репродукции в Бразилии.

Он получил степень доктора медицины. в 1990 году из Университета Кампинаса (UNICAMP), Бразилия, где он прошел резидентуру по общей хирургии и урологии. Он закончил свое обучение в Соединенных Штатах (1995–1996) в качестве научного сотрудника Центра репродуктивной медицины клиники Кливленда. Он получил степень магистра хирургии в 1998 году в UNICAMP и докторскую степень.Доктор медицины (урология) в 2001 году в Федеральном университете Сан-Паулу (UNIFESP). Доктор Эстевес является сертифицированным урологом Бразильского общества урологов и сертифицированным директором центра АРТ и консультантом по ЭКО Бразильским обществом вспомогательной репродукции.

Сандро - профессор кафедры хирургии (отделение урологии) Университета Кампинас (Бразилия) и почетный профессор репродуктивной эндокринологии факультета здравоохранения Орхусского университета, Дания.Сандро также является научным сотрудником Центра репродуктивной медицины клиники Кливленда (США). Его основной вклад в области репродуктивной медицины был в области мужского бесплодия и микрохирургии, репродуктивной эндокринологии, вспомогательных репродуктивных технологий, технологий чистых помещений и управления качеством. Его центр, ANDROFERT, был одним из первых центров как в Бразилии, так и во всем мире, который внедрил управление качеством и технологию чистых помещений ЭКО, и он сертифицирован в соответствии со стандартами ISO 9001: 2015 и ISO 14644-1.

Профессор Эстевес опубликовал около 300 рецензируемых научных работ, написал более 80 глав книг и представил более 150 статей на национальных и международных научных конференциях. Его текущий индекс Хирша - 46 (ученый Google), а количество его цитирований - более 6000. Сандро также является преподавателем F1000Prime в области репродуктивной эндокринологии и бесплодия с 2016 года и является соучредителем группы POSEIDON (Ориентированные на пациента стратегии, охватывающие индивидуальное число ооцитов) (www.groupposeidon.com). Он также является членом кооперативной группы по мужскому бесплодию Общества трансляционной медицины.

Доктор Эстевес работал редактором 8 учебников по мужскому бесплодию, репродуктивной медицине и вспомогательным репродуктивным технологиям. Он также является приглашенным редактором 6 специальных выпусков научных журналов по темам, связанным с репродуктивной медициной. В настоящее время Сандро входит в состав редакционного совета нескольких журналов и является младшим редактором Международного бразильского журнала урологии и границ в эндокринологии (репродукция).

Доктор Эстевес - востребованный международный лектор, ежегодно читает около 50 лекций. Его приглашали в качестве приглашенного докладчика более чем в 40 стран. Он является лауреатом премии «Выпускник года» от Клинического центра репродуктивной медицины Кливленда и ряда наград Star Awards от Американского общества репродуктивной медицины за последние 6 лет.

Ашок Агарвал, доктор философии, HCLD (ABB), ELD (ACE), EMB (EMBCOL) - руководитель андрологического центра и директор по исследованиям Американского центра репродуктивной медицины с 1993 года.Он занимает эти должности в The Cleveland Clinic Foundation, где он является профессором хирургии (урологии) в Медицинском колледже Лернера Университета Кейс Вестерн Резерв. Ашок обучался мужскому бесплодию и андрологии в Бригаме и женской больнице и Гарвардской медицинской школе, а затем работал доцентом урологии в Гарварде с 1988 по 1992 год. Ашок имеет более чем 26-летний опыт руководства загруженными учреждениями диагностики мужского бесплодия и фертильности. услуги по консервации.Он опубликовал более 730 научных статей и обзоров в рецензируемых научных журналах и оценивается в Scopus как автор № 1 в мире в области мужского бесплодия / андрологии и репродукции с помощью человека, основываясь на количестве коллег. -рецензированные публикации, оценки цитируемости (Scopus: 32 001; Google Scholar: 67 039) и индекс Хирша (Scopus: 96; Google Scholar: 125). В настоящее время он является редактором 39 медицинских учебников / руководств по мужскому бесплодию, ВРТ, сохранению фертильности, повреждению ДНК и антиоксидантам, а также активно участвует в фундаментальных и клинических исследованиях.Его лаборатория подготовила более 1000 ученых, клиницистов, аспирантов и студентов из США и более чем 55 стран. Его текущие исследовательские интересы включают протеомику мужского бесплодия и молекулярные маркеры окислительного стресса, целостность ДНК в патофизиологии мужского воспроизводства.

Проект демографических данных: гендер и индивидуальная бездомность

Бездомность в Америке - это в основном гендерное явление.Мужчины составляют подавляющее большинство людей, учитываемых при ежегодном подсчете моментов времени, требуемом HUD. Они также чаще, чем женщины, остаются незащищенными. Чтобы покончить с бездомностью, необходимо лучше понимать проблемы, из-за которых многие мужчины становятся бездомными, а также конкретные решения в области жилья, занятости и услуг, которые наилучшим образом помогут положить конец их бездомности.

Хотя большинство бездомных составляют мужчины, слишком много женщин также оказываются в этих обстоятельствах.Как и в случае с мужчинами, прекращение бездомности для женщин потребует понимания уникальных причин, по которым они становятся бездомными, как бездомность влияет на них и каковы решения их проблем.

В этом кратком обзоре анализируются данные о населении и открытые данные через призму пола, предлагая более полное понимание бездомности мужчин и женщин.

Бездомность среди мужчин и женщин в определенный момент времени

Шестьдесят семь процентов всех людей, испытывающих бездомность в рамках подсчета точек во времени (PiT) 2018 г., являются физическими лицами.Мужчин 260 284 против 106 119 женщин. Таким образом, мужчины составляют большинство бездомных (70 процентов), за ними следуют женщины (29 процентов). Последний 1 процент - это трансгендеры и небинарные люди, обсуждаемые в первой части этой серии.

В некоторых частях страны уровень бездомности среди мужчин превышает средний показатель по стране. Это верно в 27 штатах и ​​Пуэрто-Рико. Примеры включают следующее:

Государственный

Процент мужского населения в процентах

Пуэрто-Рико

82%

Луизиана

82%

Род-Айленд

76%

Коннектикут

75%

На более локальном уровне мужчины составляют большинство лиц, испытывающих бездомность почти во всех непрерывных медицинских учреждениях: 97 процентов из них.Есть несколько ХП, в которых очень мало женщин по сравнению с мужчинами, оставшимися без крова. Наиболее разительные из этих различий наблюдаются в округе Янгстаун / Махонинг, штат Огайо, где только 8 процентов взрослого бездомного составляют женщины, а 92 процента - мужчины.

Важно отметить, что в некоторых штатах процент бездомных женщин (по сравнению с мужчинами) значительно выше, чем в национальном масштабе. В следующих штатах процент бездомных женщин намного превышает средний показатель по стране 29 процентов:

Государственный

Процент индивидуального населения, составляющие женщины

Мэн

38%

Аляска

37%

Миссури

37%

Северная Дакота

37%

Арканзас

36%

Гавайи

34%

Вермонт

34%

Орегон

34%

Несмотря на то, что эта модель, состоящая из бездомных мужчин, в основном мужчин, сохраняется в большинстве регионов страны, существует одиннадцать КП, в которых большинство учтенных лиц составляли женщины.У них, как правило, относительно небольшое количество бездомных людей:

человек.

CoC

Всего бездомных

Процент индивидуального населения, составляющие женщины

MD-510 Округ Гаррет

8

88%

MI-523 Округ Итон

10

70%

AR-505 Юго-восточный Арканзас

53

66%

KS-505 Overland Park, Шони / округ Джонсон

64

63%

MA-517 Somerville

100

56%

PA-511 Bristol, Бенсалем / Округ Бакс

194

56%

AR-512 Бун, Бакстер, Мэрион, округа Ньютон

42

55%

NY-514 Jamestown, Dunkirk / Chautauqua County, NY

94

53%

Ил-515 Южный Центральный Иллинойс

44

52%

MO-500 Округ Сент-Луис

258

52%

MA-502 Lynn

128

49%

Бездомное без приюта

Число бездомных бездомных растет в последние два года.В национальном масштабе мужчины лишь немного чаще, чем женщины, остаются незащищенными. Сорок девять процентов мужчин не защищены по сравнению с 45 процентами женщин.

Однако этот хрупкий баланс существует не везде. Есть некоторые районы страны, где мужчины с большей вероятностью будут беззащитны, чем их коллеги-женщины. Вот несколько примеров:

Юрисдикция

Процент мужчин без приюта

Процент отдельных женщин без приюта

Техас

58%

42%

Иллинойс

32%

18%

Колорадо

41%

51%

Prince George’s County, MD

50%

18%

Округ Мэрион, Флорида

68%

36%

Лас-Вегас / округ Кларк, Невада

63%

78%

Округ Рокленд, Нью-Йорк

14%

56%

На местном уровне существует 120 КП в 30 штатах, где 50 или более процентов отдельных бездомных не имеют приюта.В 49 из этих CoC доля мужчин, испытывающих незащищенную бездомность, составляет 75% или больше.

Бездомная бездомность также затрагивает женщин, иногда больше, чем мужчин. В 14 штатах процент незащищенных женщин превышает процент мужчин (хотя, как уже упоминалось, фактическое количество мужчин по-прежнему намного выше, чем у женщин).

Государственный

Процент отдельных женщин без приюта

Процент мужчин без приюта

Колорадо

51%

41%

Делавэр

16%

12%

Гавайи

71%

70%

Айдахо

44%

39%

Канзас

24%

23%

Массачусетс

15%

14%

Мэриленд

32%

31%

Мэн

7%

6%

Небраска

10%

7%

Нью-Гэмпшир

18%

17%

Невада

67%

56%

Огия

18%

17%

Южная Каролина

40%

35%

Теннесси

41%

36%

Существует 97 КП, в которых более половины бездомных женщин не имеют приюта.В 78 из этих юрисдикций 75 или более процентов отдельных бездомных женщин не имеют приюта.

Различные исследования незащищенной бездомности указывают на множество последствий, таких как длительная бездомность, смертность и плохое здоровье. В то время как мужчины с большей вероятностью будут незащищенными и имеют повышенный риск смертности, женщины, которые не защищены, имеют гораздо более высокий риск преждевременной смерти, в основном из-за психического здоровья и хронических проблем со здоровьем (Montgomery, Szymkowiak, & Culhane, 2017).Уровень виктимизации и нападения, включая грабеж, физическое насилие и сексуальное насилие, намного выше у женщин, чем у мужчин (Montgomery, Szymkowiak, & Culhane, 2017), (Nyamathi, Leake, & Gelberg, 2000).

Уровень бездомности

Уровень бездомности на 10 000 человек является еще одним важным показателем, который необходимо оценить при попытке понять масштабы бездомности в США. На национальном уровне 21,5 мужчин и 8,3 женщины испытывают бездомность на 10 000 человек в общей популяции.Восемь мест с самым высоким процентом бездомных мужчин также являются местами с самым высоким процентом бездомных женщин. В Вашингтоне, округ Колумбия, самый высокий уровень бездомности среди мужчин - 104,6, что вдвое превышает следующий по величине показатель в Калифорнии. Коэффициент для отдельных бездомных женщин в округе Колумбия составляет 34,4, что почти вдвое выше, чем в Калифорнии (19,9).

Государственный

Уровень бездомности среди мужчин

Уровень бездомности среди женщин

Д.С.

104,6

34,4

CA

52,5

19,9

HI

48,5

25,2

ИЛИ

46,8

23,4

NV

45.8

17,6

WA

40,1

17,6

NY

36,5

15

АК

31

20,2

Обсуждение

Чтобы сосредоточиться на равенстве и справедливости, необходимо задать вопрос, почему мужчины так много среди бездомных.

Многие ответы можно найти за пределами системы бездомности. Например, мужчины чрезмерно представлены в системе уголовного правосудия, и «примерно 48 000 человек, попадающих в приюты каждый год, выходят почти прямо из тюрем или тюрем» (Cho, 2015). Другой пример - система образования, которая, по мнению многих экспертов, - это неуспевающие мальчики, которые с большей вероятностью бросят учебу и испытают отстранение / отчисление (GAO, 2018; NCES, Fast Facts 2019). Ограниченный образовательный опыт приводит к плохим перспективам трудоустройства, повышая риск бедности и бездомности ( См. NCES, Занятость и безработные t Ставки , 2019).

Но многие ответы могут лежать в системе бездомности, в установлении приоритетов и распределении ресурсов. Справедливость - не единственное соображение систем бездомности, которые часто и вполне рационально отдают приоритет таким вещам, как возраст уязвимости или риск насилия, а не равное обслуживание мужчин и женщин. Но сбор, анализ и использование данных для изучения различий и рассмотрения вопроса о том, оказывается ли надлежащий уровень помощи перепредставленным и / или недостаточно обслуживаемым группам, может привести к лучшему балансу и более справедливой системе сообщества.В ходе этого процесса сообщества могут задать себе следующие вопросы:

  • Можем ли мы сделать больше для обслуживания отдельных взрослых, особенно мужчин?
  • Точно ли мы подсчитываем разные гендерные группы? Есть ли что-то в нашей практике, что заставляет нас считать больше мужчин или женщин?
  • Сообщают ли нам какие-либо незащищенные данные о препятствиях или неэффективном программировании для мужчин или женщин, которые приводят к тому, что они не защищены?
  • Какие различия в подходах следует придерживаться к мужчинам и женщинам?
  • После выявления различий мы выходим за рамки данных, чтобы получить информацию об их потребностях напрямую от потребителей?

Проблемы справедливости и эффективности в системе с крайне ограниченными ресурсами решить нелегко; нет и универсально правильного подхода.Но это вопросы, которые заслуживают рассмотрения, и изучение данных - один из способов начать обсуждение этого вопроса в сообществе.

Об этих данных

Данные в этом обзоре взяты из подсчета моментов времени, проведенного HUD за 2018 год. Они собираются CoC, информируют о местных усилиях и объединяются в годовой отчет, публикуемый HUD. Информация предоставляется самими потребителями или основана на данных наблюдений добровольцем, проводящим опросы для Count. Данные также могут быть экстраполированы для оценки общего числа людей, оставшихся без крова в районах, слишком больших для полного подсчета улиц.

Поскольку CoC передает данные в HUD в совокупности, существуют ограничения на возможность полного анализа данных на пересечении идентичностей. Например, мы не можем провести анализ, ориентированный на чернокожих женщин и мужчин старше 55 лет.

Однако это наиболее полные общенациональные данные о бездомных мужчинах и женщинах. Его следует использовать для стимулирования дискуссии в каждом сообществе и для общения с экспертами в данной области.

цитируемых работ

Чо, Р. (18 ноября 2015 г.). Мы можем разорвать цикл привлечения к уголовной ответственности . Получено из Межведомственного совета США по бездомным: https://www.usich.gov/news/we-can-break-the-cycle-of-homelessness-and-criminal-justice-system-involvem/

Флейминг Д., Бернс П. и Карлен Дж. (2018). Маршруты побега: метаанализ бездомных в округе Лос-Анджелес. Лос-Анджелес: круглый стол по экономике.

Счетная палата правительства.(2018). Образование до 12 лет: дисциплинарные диспропорции для чернокожих студентов, мальчиков и студентов с ограниченными возможностями.

Майер К. и Райхерт Дж. (2018). Взаимосвязь бездомности и системы уголовного правосудия. Чикаго: Информационное управление уголовного правосудия Иллинойса.

Монтгомери А. Э., Шимковяк Д. и Калхейн Д. П. (2017). Гендерные различия в факторах, связанных с незащищенным статусом и повышенным риском преждевременной смертности среди бездомных.Проблемы женского здоровья , 256–263.

Монтгомери А. Э., Шимковяк Д., Маркус Дж., Ховард П. и Калхейн Д. П. (2016). Бездомность, незащищенный статус и факторы риска смертности: результаты кампании 100 000 домов. Отчеты об общественном здравоохранении , 765-772.

Национальный альянс за искоренение бездомности. (2019, 6 мая). Состояние бездомности . Получено из Национального альянса за искоренение бездомности: https://endhomelessness.org/homelessness-in-america/homelessness-statistics/state-of-homelessness-report/

Национальный центр статистики образования.(2019). Быстрые факты: процент отсева.

Национальный центр статистики образования. (2019). Уровень занятости и безработицы по уровню образования.

Ньямати, А. М., Лик, Б., и Гелберг, Л. (2000). Защищенные и незащищенные бездомные женщины: различия в состоянии здоровья, поведении, виктимизации и использовании медицинской помощи. Журнал общей внутренней медицины , 565–572.

Настоящий J.Эдгар Гувер

С Энтони Бруксом вместо Тома Эшбрука

Леонардо Ди Каприо оживляет Дж. Эдгара Гувера на большом экране. Мы посмотрим на настоящего Дж. Эдгара из ФБР и его уроки.

F.B.I. Режиссер Дж. Эдгар Гувер замечен в своем офисе в Вашингтоне, дата неизвестна. (AP)

Дж. Эдгар - новый фильм Клинта Иствуда о человеке, который построил и руководил ФБР. почти четыре десятилетия. Большую часть этих лет ФБР БЫЛ Дж. Эдгаром Гувером, который превратил бюро в мощную национальную полицию и уничтожил печально известных грабителей банков с такими именами, как Диллинджер, Бонни и Клайд.

Но Гувер также был человеком грязных уловок и секретных списков, который удерживал власть, угрожая любому, кто встанет у него на пути, включая подрывников, критиков и президентов.

В этот час, На точке : Дж. Эдгар Гувер; все еще с нами.
-Энтони Брукс

Гости

Кеннет Акерман , писатель, историк и практикующий поверенный. Он автор книги «Молодой Эдгар: Гувер и красная паника, 1919-1920».

Дуглас Чарльз , доцент кафедры истории Университета Пенсильвании в Большом Аллегени.Он автор книги «Дж. Эдгар Гувер и противники интервенции: политическое наблюдение ФБР и усиление государственной безопасности, 1939-45».

Cartha Deloach , занимала должность заместителя директора ФБР с 1965 по 1970 годы. Автор книги «ФБР Гувера: внутренняя история» доверенного лейтенанта Гувера.

Из списка для чтения

Житель Нью-Йорка «Дж. Эдгар» Клинта Иствуда - это, прежде всего, портрет души. Фильм представляет собой подробный рассказ о Дж. Эдгаре Гувере (Леонардо Ди Каприо) как сочувствующем монстре. , сочетание разума, подавления и страдания - человек, чей внутренний беспорядок, укрощенный и обостренный, вторгается в авторитарный пыл.Иствуд и сценарист Дастин Лэнс Блэк воссоздали тот период двадцатых и тридцатых годов, когда праведный молодой человек со стенторианским стилем мог наэлектризовать нацию. Возмущенный разрозненными заговорами о взрывах и изменением ценностей - что кажется ему моральным хаосом современной жизни - Гувер чувствует, что американцам нужна безопасность или, по крайней мере, иллюзия безопасности, и он становится их судном, защищающим, тренирующим и оправдывающим. с железной риторикой, его собственным доминированием. "

Time" Он фактически изобрел ФБР и его предшественник Бюро расследований, привнеся судебную медицину в современную эпоху и, имея список 10 самых разыскиваемых лиц в каждом почтовом отделении, заманив гражданина в процесс прекращения преступлений.Он наблюдал за людьми, которые сбили Джона Диллинджера и арестовали убийцу младенцев Линдберга Бруно Хауптманна. «

The LA Times» В феврале 1970 года старший помощник президента Никсона предупредил Эдгара Гувера, что новый репортер в городе, Джек Нельсон, предположительно стреляет в ФБР ».

Пространственная экология самца бегемота в изменяющийся водораздел

  • 1.

    Verweij, RJT, Verrelst, J., Loth, PE, Heitkönig, IMA & Brunsting, AMH Выпас газонов способствует существованию мезо-травоядных животных в дистофических саваннах. Oikos 114 , 108–116 (2006).

    Артикул Google ученый

  • 2.

    Канга, Э. М., Огуту, Дж. О., Пьефо, Х.-П. И Олфф, Х. Бегемоты и выпас домашнего скота: влияние на прибрежную растительность и содействие другим травоядным животным в регионе Мара в Кении. Земельные участки. Ecol. Англ. 9 , 47–58 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 3.

    McCauley, D. J. et al. . Разнообразные эффекты бегемота обыкновенного на растительные сообщества и химический состав почвы. Oecologia 188 , 821–835 (2018).

    ADS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 4.

    Субалуски, А. Л., Даттон, К. Л., Рози-Маршалл, Э. Дж. И Пост, Д. М. Конвейерная лента гиппопотама: переносчики углерода и питательных веществ с наземных лугов в водные системы в Африке к югу от Сахары. Пресноводный биол . 50 , 512–525,

  • 5.

    Стирс, К. и др. . Влияние бегемота на химию и экологию изменяющегося водораздела. Proc. Natl. Акад. Sci. США 115 , E5028 – E5037, https://doi.org/10.1073/pnas.1800407115 (2018).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 6.

    Льюисон, Р. Л. и Плугачек, Дж. Бегемот amphibius . (Красный список видов, находящихся под угрозой исчезновения МСОП, 2017 г., 2017 г.).

  • 7.

    Элтрингем, С. К. Бегемоты . (Academic Press, 1999).

  • 8.

    Capon, S. J. et al. . Прибрежные экосистемы в 21 веке: горячие точки для адаптации к изменению климата. Экосистемы 16 , 359–381 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 9.

    Яблонски, Н.G. Рассказ бегемота: как анатомия и физиология гексапротодона позднего неогена пролили свет на изменение окружающей среды в позднем неогене. Quatern. Int. 117 , 119–123 (2004).

    Артикул Google ученый

  • 10.

    Клаусс М. и др. . Максимально достижимый размер тела травоядных млекопитающих: морфофизиологические ограничения передней кишки и адаптации ферментеров задней кишки. Oecologia 136 , 14–27 (2003).

    ADS CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 11.

    Стоммель, К., Хофер, Х. и Ист, М. Л. Влияние снижения доступности воды в реке Грейт-Руаха на уязвимых обыкновенных бегемотов в национальном парке Руаха, Танзания. PLOS One 11 , e0157145, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0157145 (2016).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 12.

    Льюисон, Р. Л. и Картер, Дж. Изучение поведения необычного крупного травоядного животного: пространственно явная модель кормодобывания бегемота. Ecol. Модель. 171 , 127–138 (2004).

    Артикул Google ученый

  • 13.

    Натан, Р. и др. . Парадигма экологии движения для объединения исследований организма. Proc. Nat.l Acad. Sci. США 105 , 19052–19059 (2008).

    ADS CAS Статья Google ученый

  • 14.

    Stears, K. & McCauley, D. J. Поступление навоза гиппопотама ускоряет истребление рыбы наземными потребителями. Afr. J. Ecol. 56 , 1034–1038 (2018).

    Артикул Google ученый

  • 15.

    Шлосс, К. А., Нуньес, Т. А. и Лоулер, Дж. Дж. Рассеивание ограничит способность млекопитающих отслеживать изменение климата в Западном полушарии. Proc. Natl. Акад. Sci. США 109 , 8606–8611 (2012).

    ADS CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 16.

    Бост, К. А. и др. . Крупномасштабные климатические аномалии влияют на поведение морских хищников при кормлении и демографию. Nat. Commun. 6 , 8220, https://doi.org/10.1038/ncomms9220 (2015).

    ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 17.

    Барнс, Р. Ф. У. Проблема слонов в национальном парке Руаха, Танзания. Biol. Консерв. 26 , 127–148 (1983).

    Артикул Google ученый

  • 18.

    Bjornstad, A. Растительность национального парка Руаха, Танзания, I. Аннотированный список видов растений . (Университет Осло, 1976 г.).

  • 19.

    Копполилло, П. Б., Кашайя, Л., Мойер, Д. К. и Кнапп, Э. Технический отчет о доступности воды в реке Руаха и состоянии заповедника Усангу, ноябрь 2003 г.(Общество охраны дикой природы и Программа Всемирного фонда дикой природы в Танзании, 2004 г.).

  • 20.

    Мтахико М.Г. и др. . На пути к восстановлению водно-болотных угодий Усангу и реки Великая Руаха в Танзании на основе экогидрологии. Wetl. Ecol. Manag. 14 , 489–503 (2006).

    Артикул Google ученый

  • 21.

    Баутс, Т. и др. . Медетомидин-кетамин-изофлюрансионная анестезия у карликовых бегемотов ( Choeropsis liberiensis ) - серия случаев. Вет. Анаэст. Анальг. 39 , 111–118 (2012).

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 22.

    Stalder, G. L. et al. . Использование комбинации медетомидин-кетамин для анестезии бегемотов в неволе ( Hippopotamus amphibius ). J. Am. Вет. Med. Доц. 241 , 110–116 (2012).

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 23.

    Ремпель Р. С., Роджерс А. Р. и Абрахам К. Ф. Производительность системы определения местоположения животных GPS под пологом северного леса. J. Wildl. Управлять. 59 , 543–551 (1995).

    Артикул Google ученый

  • 24.

    Lyons, A. J. & Getz, W. R. Основная группа разработчиков: T-LoCoH: локальный выпуклый корпус с локальным временем, домашний диапазон и анализ использования времени. Версия пакета R 1 , 16 (2014).

    Google ученый

  • 25.

    Lyons, A.J., Turner, W.C. & Getz, W.M. Home range plus: пространственно-временная характеристика движения по реальным ландшафтам. Двигайся. Ecol. 1 , 2, https://doi.org/10.1186/2051-3933-1-2 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 26.

    Оуэн-Смит, Р. Н. Мегагравоядные животные: влияние очень большого размера тела на экологию . (Издательство Кембриджского университета, 1988).

  • 27.

    Бейтс, Д., Maechler, M., Bolker, B. & Walker, S. Подгонка линейных моделей смешанных эффектов с использованием lme4. J. Stat. Софтв. 67 , 1–48 (2015).

    Артикул Google ученый

  • 28.

    Биванд, Р. и Рундел, К. rgeos: интерфейс для геометрического движка - открытый исходный код («GEOS»). Пакет R версии 0.4–2, https://CRAN.R-project.org/packages=rgeos (2018).

  • 29.

    Bastille-Rousseau, G. et al. . Гибкая характеристика модели движения животных с использованием квадрата смещения и модели латентного состояния. Mov. Ecol. 4 , 15, https://doi.org/10.1186/s40462-016-0080-y (2016).

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 30.

    Моралес, Дж. М., Хейдон, Д. Т., Фрейр, Дж. Л., Холсингер, К. Э. и Фрикселл, Дж. М. Извлечение большего из данных о перемещениях: построение моделей движения как смеси случайных прогулок. Экология 85 , 2436–2445 (2004).

    Артикул Google ученый

  • 31.

    Якулич, К. Б., Блейк, С., Дим, С., Кок, М. и Уриарте, М. Один размер не подходит всем: необходимы гибкие модели, чтобы понять перемещение животных по масштабам. J. Anim. Ecol. 80 , 1088–1096 (2011).

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 32.

    Лэнгли, С.К., Чешир, Х.М. и Хьюмз, К.С. Сравнение классификации спутниковых изображений с одной датой и несколькими временными данными на полузасушливых пастбищах. J. Arid. Environ. 49 , 401–411 (2001).

    ADS Статья Google ученый

  • 33.

    Команда, Q. D. Географическая информационная система QGIS. Проект геопространственного фонда с открытым исходным кодом, http: qgis.osgeo.org (2017).

  • 34.

    Hijmans, R.J. растр: анализ и моделирование географических данных. Пакет R версии 2.8–19, https://CRAN.R-project.org/package=raster (2019).

  • 35.

    Гиллис, К.С. и др. . Применение случайных эффектов к изучению выбора ресурсов животными. J. Anim. Ecol. 75 , 887–898 (2006).

    PubMed Статья Google ученый

  • 36.

    Джонсон, С. Д. Сравнение показателей использования и доступности для оценки предпочтения ресурсов. Экология 61 , 65–71 (1980).

    Артикул Google ученый

  • 37.

    Бейер, Х. Л. и др. . Интерпретация метрик предпочтения среды обитания в планах доступности использования. Philos. Пер. Royal Soc. B 365 , 2245–2254 (2010).

    Артикул Google ученый

  • 38.

    Нортруп, Дж. М., Хутен, М. Б., Андерсон, К. Р. и Виттемьер, Г. Практическое руководство по характеристике доступности в функциях выбора ресурсов в рамках схемы использования-доступности. Экология 94 , 1456–1463 (2013).

    PubMed Статья Google ученый

  • 39.

    Фитиан В. и Хасти Т. Эквивалентность конечной выборки в статистических моделях для данных только о присутствии. Ann. Прил. Стат. 7 , 1917–1939 (2013).

    MathSciNet PubMed МАТЕМАТИКА Статья Google ученый

  • 40.

    Бернем, К. П. и Андерсон, Д. Р. Выбор модели и многомодельный вывод: практический теоретико-информационный подход .Второе издание (Springer-Verlag, 2002).

  • 41.

    Бойс, М. С., Вернье, П. Р., Нильсен, С. Э. и Шмигелоу, Ф. К. А. Оценка функций выбора ресурсов. Ecol. Модель. 157 , 281–300 (2002).

    Артикул Google ученый

  • 42.

    Оливье, Р. К. Д. и Лори, В. А. Использование бегемотами местообитаний в реке Мара. E. Afr. Wildl. J. 12 , 249–271 (1974).

    Артикул Google ученый

  • 43.

    О’Коннор, Т.Г. и Кэмпбелл, Б.М. Взаимосвязи местообитаний бегемотов на реке Лунди, Национальный парк Гонаречжоу, Зимбабве. Afr. J. Ecol. 24 , 7–26 (1986).

    Артикул Google ученый

  • 44.

    Оуэн-Смит Р. Н. Социальная этология белого носорога. Z. Tierpsychol 38 , 337–384 (1975).

    Артикул Google ученый

  • 45.

    Пиенаар, Д. Дж., Дю П. Ботма, Дж. И Терон, Г. К. Размер ареала белых носорогов в юго-западной части национального парка Крюгера. J. Zool. 229 , 641–649 (1993).

    Артикул Google ученый

  • 46.

    де Бир, Й. и ван Аарде, Р. Дж. Объясняют ли неоднородность ландшафта и распределение воды аспекты обитания слонов в засушливых саваннах южной Африки? Дж.Arid Environ. 72 , 2017–2025 (2008).

    Артикул Google ученый

  • 47.

    Янг, К. Д., Феррейра, С. М. и Ван Аарде, Р. Дж. Пространственное использование слонов во влажных и сухих саваннах юга Африки. J. Zool. 278 , 189–205 (2009).

    Артикул Google ученый

  • 48.

    Кларк, Дж. Р. Бегемот в Гамбии. Дж.Млекопитающее. 34 , 299–315 (1953).

    Артикул Google ученый

  • 49.

    Орианс, Г. Х. и Пирсон, Н. Э. К теории поиска пищи в центральных местах. В Анализ экологических систем (ред. Хорн, Дж., Стэйрс, Г. Р. и Митчелл, Р. Д.) 155–177 (Ohio State Press, 1979).

  • 50.

    Dussault, C., Courtois, R., Ouellet, J.-P. & Girard, I. Использование лося в космосе в связи с доступностью пищи. Банка. J. Zool. 83 , 1431–1437 (2005).

    Артикул Google ученый

  • 51.

    Massé, A. & Côté, S. D. Пространственно-временные вариации ресурсов влияют на активность и модели передвижения белохвостого оленя ( Odocoileus virginianus ) при высокой плотности. Банка. J.f Zool. 91 , 252–263 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 52.

    Кендалл, К. Дж. Пространственная и сельскохозяйственная основа разведения сельскохозяйственных культур уязвимым обыкновенным бегемотом Hippopotamus amphibius вокруг национального парка Руаха, Танзания. Oryx 45 , 28–34 (2011).

    Артикул Google ученый

  • 53.

    Канга, Э. М., Огуту, Дж. О., Пиефо, Х.-П. И Олфф, Х. Конфликты между человеком и бегемотом в Кении в 1997–2008 гг .: уязвимость крупного травоядного животного к антропогенным изменениям в землепользовании. J. Land Use Sci. 7 , 395–406 (2012).

    Артикул Google ученый

  • 54.

    Гонсалес, Л. М. и др. . Предотвращение налетов на посевы уязвимых обыкновенных бегемотов Hippopotamus amphibius в Гвинее-Бисау. Oryx 51 , 222–229 (2017).

    Артикул Google ученый

  • 55.

    Machtans, C.С., Виллар, М.-А. И Хэннон, С. Дж. Использование прибрежных буферных полос в качестве коридоров движения лесных птиц. Консерв. Биол. 10 , 1366–1379 (1996).

    Артикул Google ученый

  • 56.

    Ли, К. Х., Изенхарт, Т. М. и Шульц, Р. С. Удаление отложений и питательных веществ в установленном многовидовом прибрежном буфере. J. Soil Water Conserv. 58 , 1–8 (2003).

    Google ученый

  • 57.

    Огуту, Дж. О. и др. . Реакция крупных травоядных на воду и поселения в саваннах. Ecol. Monogr. 80 , 241–266 (2010).

    Артикул Google ученый

  • 58.

    Тимбука, К. Д. Экология и поведение обычного бегемота, Hippopotamus amphibius, в национальном парке Катави, Танзания: реакция на изменение водных ресурсов , Университет Восточной Англии (1992).

  • 59.

    Веси-Фицджеральд, Л. Д. Э. Ф. Последовательность выпаса охотничьих животных Восточной Африки. J. Mammal. 41 , 161–172 (1960).

    Артикул Google ученый

  • 60.

    Мюллер Т. и Фаган В. Ф. Поиск и навигация в динамических средах - от индивидуального поведения до распределения населения. Oikos 117 , 654–664 (2008).

    Артикул Google ученый

  • 61.

    Мюллер, Т. и др. . Как динамика ландшафта связывает модели передвижения на уровне отдельных особей и популяции: сравнение данных о перемещении копытных животных по разным видам. Global Ecol. Биогеогр. 20 , 683–694 (2011).

    Артикул Google ученый

  • 62.

    Фрикселл, Дж. М. Качество кормов и их скопление крупными травоядными животными. Am. Nat. 138 , 478–498 (1991).

    Артикул Google ученый

  • 63.

    Хопкрафт, Дж. Г. С. и др. . Конкуренция, хищничество и миграция: модели индивидуального выбора мигрантов из Серенгети, зафиксированные иерархическими моделями. Ecol. Monogr. 84 , 355–372 (2014).

    Артикул Google ученый

  • 64.

    Арнелл, Н. У. и Гослинг, С. Н. Влияние изменения климата на режимы речного стока в глобальном масштабе. J. Hydrol. 486 , 351–364 (2013).

    ADS Статья Google ученый

  • 65.

    ван Влит, М. Т. Х., Людвиг, Ф. и Кабат, П. Глобальный речной сток и тепловые среды обитания пресноводных рыб в условиях изменения климата. Изменение климата 121 , 739–754 (2013).

    ADS Статья Google ученый

  • 66.

    Driciru, M. et al. . Пространственно-временная эпидемиология сибирской язвы у Hippopotamus amphibius в заповеднике Королевы Елизаветы, Уганда. PLoS One 13 , 11, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206922 (2018).

    CAS Статья Google ученый

  • 67.

    Льюисон, Р. Л. Популяционные реакции на естественные и антропогенные нарушения: оценка уязвимости бегемота обыкновенного ( Hippopotamus amphibius ). Afr. J. Ecol. 45 , 407–415 (2007).

    Артикул Google ученый

  • 68.

    McCauley, D. J. et al. . Стабильные изотопы углерода предполагают, что питательные вещества, переносимые бегемотами, субсидируют водных потребителей в реке Восточной Африки. Экосфера 6 , 52, https://doi.org/10.1890/ES14-00514.1 (2015).

    Артикул Google ученый

  • 69.
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *