Как сделать пирсинг в 2019 году и не проколоться
С пирсингом у меня связана жутковатая и веселая история — я прокалывала пупок (куда без него в 15 лет), язык и соски, в итоге ношу сережки только на груди. В старших классах мои родители часто ездили в супермаркет «Екатерининский» за продуктами и брали меня с собой. Однажды за время их шопинга я успела подняться на второй этаж в кабинку, где прокалывали уши и делали пирсинг, и проколола пупок. Больно не было, скорее весело и волнительно, но спустя 10 минут после процедуры, когда я спускалась по эскалатору, у меня вдруг пропало зрение. Я держалась за поручень, а в глазах была только плотная белая пелена. Стараясь не паниковать и не подавать вида, я незаметно схватила впереди стоящего человека за одежду и благодаря ему вовремя сошла со ступеней. Затем наощупь пробралась до аптечного ларька неподалеку и встала в очередь у окошка. «Девушка, вам чего?» — «Вы знаете, я ничего не вижу». Спасибо фармацевту, которая завела меня внутрь, отпоила чем-то бодрящим и дала прийти в себя. Туман в глазах рассеялся через 15 минут, родители ничего не заметили. Сотрудница аптеки предположила, что так проявил себя болевой шок: голове не было больно, а телу — да.
Спустя год в такой же кабинке, только стоявшей в «Спорттоварах» возле УрГУ на Ленина, я проколола язык. Снова не было больно и снова немного побелело в глазах — но я предупредила мастера и мне вовремя предложили нашатыря. Первые три дня было сложно разговаривать, во рту чувствовался привкус крови и вообще было некомфортно. Но после мы быстро подружились с новой сережкой: штанга с двумя шариками на концах похожа на карамель, которую бесконечно перекатываешь во рту. Сережки для пупка и языка тогда продавали в рок-магазинах вроде «Таркуса» и «Алхимии», а еще на ярмарке художников, которая работала на Ленина-Вайнера. Разумеется, у меня был шарик со смайликом, с конопляным листом и другими символами, важными для подростка середины 2000-х.
Прошло несколько лет, я проходила практику на телевидении, и от пирсинга в языке пришлось избавиться — металлический шарик гремел о зубы, и микрофон улавливал этот звук во время записи.
Сережка в пупке стала синонимом ужасной пошлости, со временем я избавилась от нее и пирсинга в принципе. Пока пару лет назад не проколола соски.
Когда тебе 28, пирсинг не делаешь в качестве дани моде, да и хвастаться проколом сосков не так удобно, как пробитой бровью. Мне нравится культура наготы, я люблю, когда девушки не надевают плотного белья под футболку. Если в торчащем соске есть сережка — это можно заметить. Еще это существенно украшает нюдс. Однако я была просто наблюдателем, пока не родила ребенка и не прекратила кормить его грудью. В этот момент сосок физиологически провалился внутрь, будто клапан от надувного матраса. Все вернулось бы в норму спустя пару месяцев, но ждать не хотелось, и я решила проколоть соски, чтобы утяжелить их и вернуть на место. Плюс мне давно этого хотелось.
Я делала пирсинг в тату-студии на 8 Марта—Фрунзе: написала мастеру в группе во «ВКонтакте», выбрала сережки, пришла. Как и с прошлыми проколами, больно не было, лишь немного щекотно. Однако заживает такой пирсинг сложнее и дольше: несколько дней я спала в белой футболке, которая наутро была пропитана кровью, и старалась не переворачиваться на живот. Если прокол в пупке или языке просто превращается в отверстие, в которое можно с легкостью вставить и достать сережку, то в соске это больше похоже на имплантат, который можно заменить только с помощью мастера. Из прокола постоянно выделяются физиологические жидкости, и важно соблюдать гигиену. За него цепляются волосы и одежда. Звучит страшно, но на самом деле это бытовые мелочи вроде чистки зубов.
Был неприятный случай, после которого я поняла, но больше не буду снимать сережки без надобности. Я брала интервью на режимном предприятии, где работают с золотом, и важно было снять все металлическое, вплоть до сережек для пирсинга.
За несколько часов мой прокол зарос — пришлось снова ехать к мастеру и пробивать отверстие заново. Вот это было действительно больно. Однако если история повторится — я снова отправлюсь к мастеру, потому что я люблю эту часть своего облика.
Пирсинг соска в Санкт‑Петербурге: цены, отзывы и адреса
На портале tattoo.firmika.ru собраны все салоны, предлагающие услуги по проколу сосков в Санкт‑Петербурге и области. В удобных для сравнения таблицах представлены цены на услуги — можно сравнить предложения компаний и подобрать оптимальный по стоимости вариант. Отдельного внимания заслуживают отзывы о салонах, оставленные реальными клиентами.
В какой тату-студии можно без рисков сделать пирсинг сосков?
Пирсинг сосков – один из самых популярных видов бодимодификации, позволяющий повысить чувствительность и скрыть некоторые недостатки груди. Процедура востребованная, и мастеров, выполняющих прокол, много, но пирсинг в такой области сопряжен со многими рисками и осложнениями, поэтому важно выбрать опытного мастера.
Как делают пирсинг груди?
Сначала специалист опрашивает клиента и узнает о наличии противопоказаний, к которым относятся следующие состояния:
- беременность;
- сахарный диабет;
- проведение химиотерапевтического лечения;
- болезни ЖКТ;
- пороки сердца;
- ревматизм;
- инфекция кожи.
Если противопоказаний не выявлено, то мастер проводит осмотр и определяет место прокола. Оно зависит от вида пирсинга сосков груди:
- горизонтальный;
- вертикальный;
- прокол по диагонали;
- мульти-пирсинг.
Наиболее востребованным является горизонтальный вариант пирсинга, такой прокол позволяет носить украшения-кольца. Алгоритм действий мастера выглядит следующим образом:
- Сосок приводится в возбужденное состояние, после чего отмечаются места для прохода иглы. Поскольку у женщин в сосках находятся протоки молочных желез, важно, чтобы они не были повреждены иглой и не были деформированы украшением. При осуществлении пирсинга мужских сосков таких трудностей нет.
- Клиент
совместно с мастером выбирает украшения.
При пирсинге женских сосков диаметр
штанги должен быть от 1,6 мм, у мужчин –
от 2,4мм.
Рекомендуемый материал:
хирургическая сталь, цирконий, акрил
и титаниум. - Место, где мастер планирует проколоть соски, обрабатывается антисептическим средством. Он при этом должен быть в перчатках.
- Мастер прокалывает соски груди, раневой канал обрабатывается Хлоргексидином. Специалист закрепляет выбранное украшение и заклеивает место пирсинга пластырем.
- Даются рекомендации по уходу. В течение 14 дней проколотые соски обрабатываются Хлоргексидином утром и вечером, а также после водных процедур и выхода на улицу. Запрещено посещать баню, распаривать кожу. При обнаружении признаков воспаления требуется консультация врача.
Рекомендуемый материал:
хирургическая сталь, цирконий, акрил
и титаниум.Если клиент хочет сделать несколько проколов в одном соске, то делается это в несколько сеансов.
Рекомендации по выбору мастера
Большой и красивый пирсинг сосков делают во многих тату-студиях Санкт‑Петербурга, однако для того, чтобы снизить риски осложнений, стоит с особой внимательностью подойти к выбору мастера. Отталкиваться можно от отзывов клиентов, уже проводивших подобную процедуру.
Рекомендуется посетить понравившиеся студии заранее, еще до того, как записываться на сеанс. Оценивать салон нужно по следующим критериям:
- Есть лицензия и соответствующие сертификаты, можно посмотреть каталог с примерами работ.
- У мастера имеется большой опыт в данной сфере, он подробно рассказывает про пирсинг груди, дает рекомендации с учетом индивидуальных особенностей.
- Имеется минимум 2 кабинета – процедурный и приемная. В обоих помещениях чисто и убрано.
- Персонал показывает используемые инструменты (они находятся в индивидуальной упаковке без повреждений). В кабинете есть одноразовые перчатки и иглы, стерилизатор для инструментария и украшений в исправном состоянии.
Если
студия отвечает всем требованиям, то
можно записываться к мастеру на сеанс.
Перед тем, как сделать пирсинг, специалист
обязан предупредить о возможных
осложнениях и минусах пирсинга.
Куколки фото очень классная порнуха
Голые сисечки фото девушек. Большинство мужчин любит смотреть на красивые сисечки. Своими руками рукоделие творчество дизайн, своими руками творчество дизайн для дома.
- тату смотреть фото
- картинки смешные поздравления с днем рождения мужчине
- легкие картинки для срисовки про любовь
- арина махова
- открытки поздравительные с юбилеем
- куколки фото
- проколотый сосочек
- открытка з днем рождения
- непристойные позы на пляже
- девушка фото в полный рост
- татуировки для девушек фото красивые
- другу на день рождения открытка
- голая вюрер кэри
- на день рождения хорошее поздравление
- позд с днем рождения
- порнуха по русскому
- бледанс эвелина откровенные фото
- косплей неко
- сексуальные актрисы россии
- девушки картинки топ
- с днем рождения картинки подруге прикольные
Сайты наших парнёров
posmotret-eroticheskiyfilm.
moldavanki-v-porno.lait-soft.ru
ebut-moldavanok.allshashki.ru
polnaya-versiya-video-erotika.nmakalm.ru
smotret-onlayn-publichnoe-bdsm.allshashki.ru
kno-dlya-vzroslyh.meteo42.ru
med-kolledj-porno.taxi984.ru
video-porno-hozyayka-i-prisluga.variantmedi-a.ru
aych-di-porno.pmrafisha.ru
latinki-v-sperme.vipstyle39.ru
molodyashki-porno.fregatpskov.ru
russkoe-porno-bolshie-bufera.lait-soft.ru
Текст песни Ярослав Булгаков — Песня про сосок перевод, слова песни, видео, клип
Мой маленький маленький острый сосок
Он одним глазом гордо смотрит в перед
Мой маленький маленький твердый сосок
он через майку найк смотрит в перед
Мой маленький маленький голый сосок
по вечерам со мной смотрит футбол
Мой маленький маленький мокрый сосок
Мой маленький сосок маленький удаленький
в углу смотрит на валенки смотрит на польто
вот возьму и покажу ему кашель с баблом
пакажу нормальных девак из кино
пакажу что такое жесткий флоу бутылку пива и вино
раскажу как было плохо когда с юлькай
мы пошли в кино ведь познокомился я с ней по нету
и тогда ещё не видел я ее лицо
Мой маленький маленький острый сосок
Он одним глазом гордо смотрит в перед
Мой маленький маленький твердый сосок
он через майку найк смотрит в перед
Мой маленький маленький голый сосок
по вечерам со мной смотрит футбол
Мой маленький маленький мокрый сосок
в восторге от того что лижут языком
Мой бедный сосок носил на себе банку
был проколот в трех местах когда я был панком
был и реппером на соске носил цепи я прикрепленные
на соске тоскал ортистак крашеных
и дитей мамашеных вобщем с цирком завизал я
из зо травмы соска теперь гложит тоска
сижу я тупо дома сижу и в денди играю сосок свой развликаю
воздух пиннаю и сильно маму раздрожаю
Мой маленький маленький острый сосок
Он одним глазом гордо смотрит в перед
Мой маленький маленький твердый сосок
он через майку найк смотрит в перед
Мой маленький маленький голый сосок
по вечерам со мной смотрит футбол
Мой маленький маленький мокрый сосок
в восторге от того что лижут языком
My little small sharp nipple
He proudly looks with one eye in front of
My little small hard nipples
He looks through the Nike jersey in front of
My little small naked nipple
My little small wet nipple
are delighted that lick language
My little nipple small udalenky
in the corner looking at the boots looks at Polten
Here, take and show him cough with Salvage
Pacajá normal Devaki from the movies
Pacajá what a hard flow beer and wine
will tell how bad it was when a yulkay
we went to the movies because I poznokomitsya with her no
and then I have not seen her face
My little small sharp nipple
He proudly looks with one eye in front of
My little small hard nipples
He looks through the Nike jersey in front of
My little small naked nipple
in the evening with me watching football
My little small wet nipple
are delighted that lick language
My poor nipple bore the bank
was punctured in three places when I was a punk
and rapper was on the nipple chain I wore attached
on the nipple Tuscany ortistak dyed
ditey mamashenyh and in general with the circus I zavizal
Points of nipple trauma now glozhit longing
I sit at home stupidly sit and dandy play your nipple razvlikayu
Pinna air and strong mother razdrozhaet
My little small sharp nipple
He proudly looks with one eye in front of
My little small hard nipples
He looks through the Nike jersey in front of
My little small naked nipple
in the evening with me watching football
My little small wet nipple
are delighted that lick language
@selena_piercing Instagram profile with posts and stories
НЕТ ювелирке в проколах! 🤬😱🤯 Меня бомбит уже очень давно, если честно.
Очень рада наконец взяться за поднятие этой важной информации. Итак, давайте сначала посмотрим на украшения, которые предлагают нам ювелирные (не только в мочки, они делают ещё и в пупки, крылья носа, хрящи и тд) листайте и ужасайтесь вместе со мной👉👉👉 Итак, если вас не останавливает цена на это г🤯вн🤯, то сейчас буду вас пугать последствиями ношения таких изделий. Проблема первая: материал.
Ювелирное золото (585 проба), ювелирное серебро (925 проба) КАТЕГОРИЧЕСКИ не подходят для ношения! Даже в заживших проколах!
Причиной этому то, что материал таких изделий — не чистое серебро или золото, а сплав. В сплаве золота 585-й пробы — серебра 23,7—28,7 %, палладия 13,0—18 % или никеля 17 %, цинка 8,7 %, меди 16 %; ‼️ НИКЕЛЬ — СИЛЬНЫЙ АЛЛЕРГЕН‼️. И даже если у вас никогда ни на что нет аллергии, то, как показывает практика, на никель в сплаве украшения она может просто выработаться. От этого зуд, покраснение кожи, шелушение, часто воспаление в области прокола. (даже полностью зажившего). А что касается серебра, то там тоже присутствует никель. Однако это не все, серебро ещё может вас удивить тем, что оно чернеет в проколах, оставляя там перманентный след. И это никак не вывести. Потому что человек потеет в любой части тела, и это нормально. А пот, вступая в реакцию с серебром, окисляет его, и аксессуар чернеет.
Листай👉 там фото почерневшего ушка Проблема вторая: форма и поверхность.
Ювелиры НЕ подумали о том, что у людей может быть разное строение тела. Поэтому украшение вам может не подойти по размеру и давить, и в результате чего врости. И травматичные элементы, как внешняя резьба, застёжки, ПРОБА, которая стоит прямо на украшении, (она будет травмировать прокол изнутри, и может замесить там все в мясо, вам оно надо?), и адски неровная, даже шершавая поверхность
🤯Вы только посмотрите 🤬👉👉👉 Надеюсь, наглядно показала, почему нужно забыть о ювелирке в проколах. ‼️Особенно свежих! В проколе должно стоять титановое украшение, подобранное по размеру! Сегодня это единственный безопасный способ украсить себя.
ОСТАВЬ СВОЙ ЛАЙК И КОММЕНТАРИЙ, ПОЖАЛУЙСТА 💜💜💜👇💬
| К слову, это не сосок, это кексик. | |
| При одном воспоминании об этом острая боль словно укус осы пронзила ее левый сосок. | |
| Ребенок иногда становится беспокоен и кусает меня за сосок, если нет молока. | |
| И потом он лег ко мне на грудь и нашел мой сосок, и немного поел. | |
| Его язык ласкал сосок одной груди, а рука в это время гладила другую. | |
| Дети быстро отдавали своё предпочтение выбирая первый сосок. | |
| Мы восстановим твой сосок с половины другого, или с твоих внешних половых губ. | |
| Две недели назад или около того Евросоюз принял закон, запрещающий использование БФА в производстве детских бутылочек и сосок. | |
| Это может раздражать сосок больше, и может привести к неэффективному дренажу грудного молока и большей боли. | |
| Когда ребенок кусает сосок, это также может быть болезненно. | |
| В сущности, кровь не течет должным образом к соску, что заставляет сосок бледнеть. | |
| Сосок можно массировать, чтобы помочь кровотоку вернуться, чтобы уменьшить боль, а также избежать простуды. | |
| Факторы включают слишком большое давление на сосок, когда не хватает ареолы, и неправильное высвобождение всасывания в конце кормления. | |
| Более крупный из двух моллюсков выполняет на ней кунилингус, в то время как меньший, его отпрыск, помогает, лаская рот женщины и левый сосок. | |
| В некоторых случаях сосок будет временно выпячен, если его стимулировать. | |
| Перевернутый сосок класса 1 относится к соскам, которые можно легко вытащить, используя давление пальца вокруг ареолы. | |
Перевернутый сосок класса 1 сохраняет свои выступы и редко втягивается. | |
| Младенец, который хорошо цепляется, может быть в состоянии вытянуть перевернутый сосок. | |
| Другой способ удлинения вывернутых сосков-проколоть сосок. | |
| Этот метод будет эффективен только в том случае, если сосок может быть временно затянут. | |
| Сосок у кормящей матери находится в постоянном контакте с грудным младенцем. | |
| Когда ребенок правильно закреплен, сосок расположен напротив мягкого неба в задней части рта ребенка. | |
| Эта же техника вызывает трение о сосок во время кормления грудью. | |
| Вымя овцы ру-дю-Вале после излеченного мастита, один сосок был потерян из-за болезни. | |
| Перевернутый сосок 2-го класса-это сосок, который можно вытащить, хотя и не так легко, как 1-й класс, но который втягивается после сброса давления. | |
| Когда сосок находится в передней части рта и прижимается к твердому небу, это вызывает боль и развитие трещин в сосках. | |
| Перевернутый сосок класс 3 описывает сильно перевернутый и втянутый сосок, который редко может быть вытащен физически и который требует длительного хирургического вмешательства. | |
| Сосок-это не только структура для доставки молока младенцу, он также содержит маленькие, сальные железы или железы Монтгомери, чтобы смазать кожу ареолы. | |
| Боль интенсивна во время стадии защелки, а между сеансами грудного вскармливания возникает пульсирующая боль, когда сосок бледнеет. | |
| Сосок вручную растягивают несколько раз в день. | |
| Комплекс сосок-Ареола имеет тенденцию двигаться ниже по груди относительно инфрамаммарной складки. | |
| Сосок груди также может быть направлен вниз. | |
Эти железы выделяют маслянистую жидкость, которая смазывает сосок, а также выделяют летучие соединения,которые, как полагают, служат обонятельным стимулом для новорожденного. | |
| Замена прокладки, когда она влажная, сохранит сосок чистым и сухим. | |
| Слово fellāre первоначально имело невинный смысл, означая сосать сосок или сосать молоко, но в классические времена преобладал сексуальный смысл. | |
| Другой сосок также добавлял странный сексуальный звук в конце рисунка. | |
| У доношенных новорожденных есть инстинкт и потребность сосать сосок, а грудных младенцев кормят грудью как для питания, так и для комфорта. | |
| Размер ареолы подразумевает необходимость защиты большей площади, чем сосок, из-за многих факторов, которые до конца не известны. | |
| Когда эта мышца сокращается, молоко выталкивается из альвеол через протоки и из груди через сосок. | |
| Размер ареолы подразумевает необходимость защиты большей площади, чем сосок, из-за многих факторов, которые до конца не известны. | |
| Молоко выходит из груди через сосок, который окружен пигментированным участком кожи, называемым ареолой. | |
| Эти железы выделяют маслянистую жидкость, которая смазывает и защищает сосок во время грудного вскармливания. | |
| У доношенных новорожденных есть инстинкт и потребность сосать сосок, а грудных младенцев кормят грудью как для питания, так и для комфорта. | |
| Ниппельный щит — это оболочка в форме соска, надеваемая на ареолу и сосок во время грудного вскармливания. | |
| Один сосок может иметь разрядку, а другой-нет. | |
| Броган также попросил герцогиню нарисовать себе сосок там, где отсутствует ее настоящий сосок. | |
| Он облизывает палец и стирает краску, заставляя себя понять, что сосок отсутствует. | |
| Однако урожайность деревьев, выращенных из сосок или семян, оставляет желать лучшего; для этого они должны быть почкованы или привиты к другим образцам. | |
Очевидно, этот идиот Матерацци выкрутил ему левый сосок, и это раздражало Зидана. | |
| Итальянский игрок спровоцировал все это, ущипнув Зидана за сосок. | |
| Они также оторвали плоскогубцами ее левый сосок и прокололи грудь швейными иголками. | |
| Один сосок-это не угроза национальной безопасности. | |
| Многие женщины ласкают свою грудь или стимулируют сосок свободной рукой, и анальная стимуляция также нравится некоторым. | |
| Другие результаты | |
Закупорка протока, пузырек на соске
Закупорка протока — обычно белая точка (или пузырёк) на соске. Загустевшее молоко или творожок забивают один проток и не дают выйти остальному молоку. Иногда пробки не видно, но заметно, что из одного протока молоко не идёт или еле сочится, а выше — застаивается. Часто закупорка приводит к лактостазам (см. подборку Мастит, лактостаз). Как бороться с закупоркой протока? Каковы ее причины?
Среди причин называют недостаточно глубокий захват груди (из-за чего хуже опорожняется один из протоков) — иногда достаточно одного-двух неудачных кормлений. Также — увеличение перерыва между кормленями по разным причинам (поездка, много съел прикорма ит.п.). Первая помощь — просто хорошенько покормить ребёнка из этой груди, в идеале — подбородком к проблемной точке (потому что нижняя челюсть лучше сцеживает грудь). Важно, чтобы ребёнок долго и хорошо пососал эту грудь, возможно, несколько раз в разных позах.
Если это не помогает, то обычно советуют 1) подготовка: предварительно распарить грудь, либо полотенцем потереть сосок. Также может помочь потереть такую точку стерильной ваткой, смоченной тёплым стерилизованным маслом.
После этого 2) прикладывается ребенок и/или мама может аккуратно нажать «выше по течению» на закупоренный проток, вдоль него в направлении к соску, чтобы сцедить молоко в этой дольке и протолкнуть пробку. Некоторые также используют молокоотсос, хотя он менее эффективен.
Когда пробка выскакивает, часто появляется фонтан молока. А до этого — молоко может совсем не идти или сочиться капельками. Если молоко в таком протоке постояло некоторое время, то оно часто становится более солёным на вкус — это может помочь определить, что именно этот проток проблемный.
3) Если быстро справиться самой не получилось, можно обратиться к врачу. Если сверху над закупоркой образовался пузырёк, врач может проколоть пузырек стерильной иглой (можно объяснить врачу ситуацию и что обычно делается в этом случае, см. ниже цитату врача Джека Ньюмена).
Если ситуация повторяется, то хорошо бы проверить прикладывание к груди (оно может портиться из-за резки зубов, использования соски, бутылки, поильника). Также может помочь ультразвук или приём лецитина (см. ниже подробно). Причиной может стать также увеличенный интервал между кормленями (куда-то ездили, проспал всю ночь, много съел прикорма и не взял грудь). В этом случае просто надо следить и не допускать больших перерывов, если не хотите или не можете дать грудь ребенку — сцедить немного молока самой. Изредка причиной может стать какое-то сочетание продуктов в питании мамы, особенно обилие кальция (молочные продукты), жиров, особенно животных жиров и орехов, некоторые лекарства — вы можете отследить, что изменилось в тот период, когда стали появляться закупорки. Некоторые мамы отмечали, что частые закупорки случались в сегментах груди, склонных к мастопатии. Нужно пересмотреть все необычные продукты в вашем рационе, в том числе витамины и БАДы. Одна мама рассказала, что закупорки прекратились, когда она стала заметно больше пить чистой воды. Другой врач назначил анализ на витамин Д, анализ показал сильный недостаток витамина, приём его снял проблему постоянных закупорок.
4) Ещё одна возможная проблема — у некоторых мам, несмотря на описанные выше действия, белые точки долго не проходят. Причём при этом проток может не забиваться «творожком» или твёрдым материалом, но всё равно закрывается.
Это происходит в связи с тем, что грудь снова и снова травмируется, и в этом месте ранка зарастает (у неё срастаются края). Благодаря этому проток «закупоривается» уже самой наросшей кожей и из него не выходит либо плохо выходит молоко. Белесая точка в этом случае может быть связана не с пробкой, а с тем, что молоко частично проникает в ткани. Основная идея лечения в этом случае — поддержание проходимости протока. В [1] предлагается сперва 5-7 дней делать ванночки для сосков с солёной водой до и после кормлений, и освобождать грудь от молока. Если ванночки не помогли, то предлагается уже протыкать проток и/или использовать антибактериальные и гормональные кремы.
Такое лечение должно проходить под руководством врача. Например, один из методов обработки протока, из которого не может вытекать молоко, и который всё время зарастает, включает «протыкание» дырки в протоке обработанной антисептиком тупой иголкой, например, обработанным спиртом тупым концом швейной иглы, сцеживание, а затем смазыванием гормональным кремом, чтобы края раны не срастались, а сама болячка заживала. Протыкать приходится по мере необходимости, до 2 раз в день, если проток опять «забился». Это лечение проводится под контролем дерматолога или знающего врача другой специальности, опытного с кормящими мамами (например, маммолога). В случае протыкания или «поддевания» болячки острой иглой гораздо выше вероятность, что ранка опять срастётся. Некоторым мамам даже приходится отказаться от кормления ребёнка на этот период, если при сосании происходит ретравматизация соска. Гормональный крем, если врач его назначил, ускоряет заживление, а антибактериальный защищает от инфицирования. В случае правильной тактики ситуация проходит или как минимум сильно улучшается уже за неделю.
Отличия молочной пробки от зарастания кожи на выходе из протока сведены в удобную таблицу в статье А что это там белеется? (Статья Татьяны Кондрашовой на Новом Уровне).
пример работы с закупоркой в медицинском протоколе
[1] http://gvinfo.ru/pain_NC_protocol_2018 (с. 6)
информация о научной публикации, описывающей лечение зарастающего кожей протока https://subscribe.ru/archive/home.children.gvconsultant/201211/09004306.html
информация о питании, способствюущем образованию закупорок https://www.instagram.com/p/B5E47yTA9hU/ (Ирина Рюхова)
Видеоматериал
https://www.youtube.com/watch?v=d7FGpVsrgYM&feature=youtu.be кратко, но доходчиво. Полезно смотреть вместе с описанием ниже
https://www.youtube.com/watch?v=goTH6Bh5cLc&feature=youtu.be видео с иголкой. Использовать этот метод лучше под наблюдением медработника.
Обсуждения
цитирую
Начать цедить его (выдавливать), в какой-то момент может на соске, появится белая точка где-то под кожей на выходе из протока. Сильно нажимать выдавливающими движениями на сосок от основания к выходу, в итоге пробка или выдавится или выскочит под давлением. Иногда после такого молоко било струей из протока. Затем опять останавливалось Значит подошла следующая пробка, опять подцедить молоко, чтобы она подошла к выходу и выдавить. Таким образом я двоих кормила. Главное, что в таком случае массировать доли там, где молоко стоит — бесполезно — только цедить сосок и освобождать выход протока.
- сложная ситуация: две недели постоянно зарастала кожа, и закрывался проток (случай (4) выше). В итоге после подбора верного лечения еще неделя потребовалась на выздоровление. http://gvinfo.ru/zakuporka_tania
Цитирую:
Теперь я брала иголку, тот конец, который с ушком, дезинфицировала спиртом и этим тупым концом аккуратно входила в эту точку миллиметра на два. Я как бы бужировала этот проток, причём именно тупым концом, чтобы не ретравмировать ткани. При этом не было больно. Молоко выходило, я всё сцеживала. После этого мазала кремом тридерм и в лифчик вставляла ватный диск с оливковым или подсолнечным маслом.
Иголкой надо было протыкать по мере необходимости, 1-2 раза в день. Когда я начала это лечение иголкой, кремом и маслом, ребёнку грудь не давала. Сцеживала раз в три часа или хотя бы несколько раз в день. Мы подозревали, что при прокалывании острой иглой и даже при кормлении ребёнка грудь опять травмировалась, а при травмировании проток все время зарастал — края ранки затягивались. А если тупой иглой, ранка не возникала и края не срастались. Ещё я пила лецитин до кучи — по 1200 г в день в течение 7-10 дней. Маммолог сказала мне не давать грудь 1-2 недели, можно даже дольше. И сказала, что вреда для кожи груди не будет, если 2 недели мазать гормональным кремом. Если бы я давала грудь ребёнку, я бы просто перед каждым кормлением смывала крем. Но я этого не делала, т.к. у меня на груди уже была запущенная болячка, которая никак не могла зажить. Когда я начала лечиться тупой иголкой. кремом и маслом, через 6 дней все прошло.
Статьи медиков, документы
цитата из статьи Джека Ньюмана «Застой молока и мастит» (об авторе) в переводе Виктории Нестеровой (о переводчике), http://breastfed.info/zastoy-moloka-i-mastit/
Если закупоренный проток оканчивается маленьким пузырьком на вершине соска, Вы можете открыть его стерильной иглой. Прокалите на огне иглу или булавку, остудите, и проколите пузырь. Не надо ковыряться в соске. Просто слегка проткните пузырек сбоку или сверху. Возможно, Вы сможете выжать из протока нечто, похожее на зубную пасту, и проток немедленно откроется. Или же приложите ребенка к груди, и он сам все высосет. Вскрытие пузыря убавит боль в соске, даже если не удастся сразу опорожнить забитый проток. Обратитесь к врачу, если Вы не можете сделать этого сами. Если закупоренный проток не прошел за 48 часов (обычно проходит), часто помогает физиотерапия ультразвуком. Это можно сделать в больнице. Многие физиотерапевты не знают этого применения ультразвука. Доза: 2 watts/cm, непрерывно, в течение пяти минут к поврежденной области, один раз в день, до двух доз. Если две физиопроцедуры не помогли, нет никакого смысла продолжать. Врачу стоит еще раз осмотреть Вас. Хотя обычно, если ультразвук помогает, хватает и одной процедуры. Похоже, что ультразвук помогает и при повторяющихся на одном и том же месте застоях. Когда застои повторяются, некоторым матерям может помочь также прием лецитина, одна капсула (1200 мг) 3 или 4 раза в день. |
В более свежем варианте статьи Джек Ньюмен пишет:
БЕЛАЯ ТОЧКА («БЛЕБ») ИЛИ МОЗОЛЬКА
Иногда, но не всегда, закупоке протока на конце соска образуется белая точка или мозолька. Белое плоское пятно на соске это не блеб и не мозоль. Если в груди нет болезненного застоя, мы не называем блеб или мозольку закупоренным протоком. Блеб или мозолька обычно болезненны и являются одной из причин боли, которая продолжается, окгда первые дни кормления уже прошли. У некоторых матерей блеб или мозоль образуются в первые дни из-за неглубокого прикладывания.
Часто такая мозоль или блеб присутствует, а закупорки протока нет. Если она причиняет боль (а обычно так и бывает), помогает вскрыть её, и это должно облегчить вашу боль. Вы можете сделать это сами, но делайте это только доин раз. Если вы видите, что это нужно сделать опять, или если вы не можете решиться на эту процедуру, лучше всего обратиться к своему врачу или прийти в нашу клинику. <…> После того, как вы вскрыли блеб или мозольку, начните применять «крем для всех ситуаций» после каждого кормления, примерно в течение недели (прим. перев. — это крем, который содержит антибактериальную, противогрибкоую и гормональную компоненты). Это нужно для того, чтобы предотвратить инфекцию, а также снизить риск повторения возникновения блеба (мозольки). См. информацию по «крему для всех ситуаций». Вам понадобится рецепт для его приобретения (прим. перев. — в России такие лекарства продают без рецепта). |
Цитата из пособия ВОЗ по маститам. Информация о пособии «Мастит. Причины и ведение» (2000 г) и ссылка для скачивания см. здесь
| Одним из состояний, связанных с закупоркой молочных протоков, является образование белого пятна на конце соска, обычно, приблизительно, 1 мм в диаметре (3; 17; 98). Это белое пятно может быть чрезвычайно болезненным во время сосания. Обструкция быстро исчезает после удаления белого пятна, например, с помощью стерильной иглы или после протирания соска полотенцем. Предполагается, что белое пятно возникает вследствие чрезмерного роста эпителия (формирующего «пузырь») или скопления микрочастиц или жира. |
Пункция для чрескожной хирургии: папиллярная пункция …: Current Opinion in Urology
Предположить, когда практика считается «догмой», что она подразумевает слепое соблюдение практики без преимуществ доказательств, означает использовать термин a медвежья услуга. В большинстве случаев догма основана на опыте с доказательствами высокого уровня или без них. Тем не менее, догма должна быть подвергнута проверке и выдержать проверку, чтобы выдержать испытание временем.
В последнее время возникли проблемы с практикой чрескожной пункции почек через сосочки или дужки.Основание для поддержки папиллярной пункции вытекает из анатомической конфигурации почечного кровоснабжения по отношению к собирательной системе, благодаря которой передняя и задняя сегментарные ветви почечной артерии дают начало междолевым артериям, которые проходят параллельно воронке чашечки. Рекомендация прокола непосредственно на своде чашечки, на уровне воронки, состоит в том, чтобы снизить вероятность повреждения инфундибулярных сосудов. Sampaio [1] провел элегантную серию экспериментов, в которых почечная сосудистая сеть почек трупа была наложена на эндокасты соответствующих почечных собирающих систем, воспроизведенных из ретроградных пиелограмм, чтобы установить сосудистые взаимоотношения собирающей системы.
Они выполнили сравнительный анализ чрескожных проколов, полученных под рентгеноскопическим контролем через свод чашечки или воронку чашечки. В их исследовании междолевые артериальные сосуды были повреждены в 26% почек с верхним полюсом, 23% почек со средним полюсом и 13% почек с инфундибулярной пункцией нижнего полюса. Напротив, проколы свода не привели к заметным повреждениям артерий, а повреждения вен наблюдались только в 8% почек. Таким образом, свод чашечки был определен как оптимальное место пункции для чрескожного доступа, чтобы свести к минимуму вероятность повреждения артерии.
По общему признанию, эти исследования не оценивали возникновение сосудистого повреждения в клинических условиях, после расширения тракта или с введением эндоскопа в собирательную систему во время чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), что теоретически могло привести к более обширному повреждению при любом подходе. . Признавая эти ограничения исследований Sampaio, Лиацикос и его коллеги, к их чести, оспорили превосходство форнитибулярной пункции в ретроспективном обзоре [2] и рандомизированном исследовании (РКИ) [3] , которые показали, что инфундибулярная, Пункции средней чашечки могут выполняться безопасно и без повышенного риска кровотечений по сравнению с пункцией сосочков.В их РКИ [3] 55 пациентов с почечными камнями размером не менее 2 см были рандомизированы для чрескожной пункции через свод чашечки или воронку чашечки; периоперационные параметры и исходы отслеживались, при этом основным параметром исхода было снижение гемоглобина. на момент выписки и курс переливания через 1 мес. Следует отметить, что их исследование было направлено на обнаружение 50% разницы в значениях гемоглобина до и после операции. У 27 и 28 пациентов в папиллярной и инфундибулярной группах, соответственно, не было обнаружено различий в двух основных параметрах исхода.Однако расчет размера выборки в этом исследовании был описан недостаточно хорошо. Неясно, какие значения гемоглобина использовались для расчета размера выборки, равно как и неясно, какова была цель исследования: показать ли превосходство форнитальной пункции или показать не меньшую эффективность доступа по сравнению с папиллярной пункцией.
Хотя в этом небольшом исследовании не удалось выявить разницу в 50% падения гемоглобина между двумя подходами, ему не хватило возможностей выявить разницу менее 50%, которая все еще может быть очень клинически значимой.Действительно, в литературе имеется достаточно доказательств, подтверждающих безопасность и эффективность прокола свода при ПКНЛ, при которой обычно сообщается о низкой частоте переливаний (<7%) [4,5] . Таким образом, бремя доказывания лежит на лице, пытающемся продемонстрировать превосходство нового подхода в отношении любого количества результатов до того, как следует отказаться от традиционной практики. Действительно, исследование Лиатцикоса было недостаточно для выявления различий в любых других периоперационных параметрах, и частота отсутствия камней не оценивалась.Следовательно, обнаружение отсутствия разницы в продолжительности пребывания в больнице, частоте переливаний или частоте осложнений между двумя подходами является недействительным без исследования, имеющего соответствующую мощность для выявления различий в этих параметрах. Кроме того, в этом неслепом исследовании решение о переливании крови, получении другого доступа или выписке пациенту является предметом предвзятого выбора, преднамеренного или нет. Наконец, то, что Liatsikos и его коллеги избежали кровотечений у 28 пациентов, перенесших инфундибулярную пункцию, может быть скорее свидетельством его хорошо известного хирургического мастерства, чем обобщаемости и безопасности этого подхода.
Даже без преимуществ РКИ, очевидно, что попадание в собирательную систему через воронку с большей вероятностью приведет к распространению разрыва в уротелии, чем при входе непосредственно в свод / сосочек, параллельно воронке. Разрыв уротелия увеличивает вероятность вторичного повреждения нижележащих инфундибулярных сосудов из-за скручивания нефроскопа в воронке. Хотя повреждение инфундибулярных сосудов, приводящее к кровотечению и / или псевдоаневризме, также может произойти при скручивании нефроскопа из папиллярного доступа, проникновение в сосочек вдоль инфундибулума должно снизить этот риск.
Низкая вероятность псевдоаневризмы после ЧНЛ с использованием традиционного папиллярного доступа (<1%) свидетельствует о безопасности этой практики [6] .
Я утверждаю, что не было выполнено бремя доказывания, чтобы рекомендовать отказаться от папиллярной пункции в пользу инфундибулярной пункции. Мало того, что преимущества не доказаны, но и сопоставимая безопасность еще не доказана однозначно.
Благодарности
Нет.
Финансовая поддержка и спонсорство
Нет.
Конфликт интересов
Нет конфликта интересов.
ССЫЛКИ
1. Sampaio FJB. Анатомия почек: эндоурологические соображения. Urol Clin N Am 2000; 27: 585–607. 2. Крыязис И., Каллидонис П., Василас М. и др. Оспаривание целесообразности пункции свода чашечки при чрескожной нефролитотомии: исследование возможности и безопасности с участием 137 пациентов, прооперированных через чрескожный путь без чашечки.World J Urol 2017; 35: 795–801. 3. Каллидонис П., Кириазис Дж., Коцирис Д. и др. Папиллярная пункция или непапиллярная пункция при чрескожной нефролитотомии: проспективное рандомизированное исследование. J Endourol 2017; 31: S4 – S9. 4. Ольвера-Посада Д., Тайли Т., Аленези Х. и др. Факторы риска послеоперационных осложнений чрескожной нефролитотомии в специализированном центре. J Urol 2015; 194: 1646–1651. 5. Зейтц С., Десаи М., Хеккер А. и др. Частота, профилактика и лечение осложнений после чрескожной нефролитолапаксии.Eur Urol 2012; 61: 146–158. 6. Эль-Нахас А.Р., Шокейр А.А., Эль-Ассми А.М. и др. Обширное кровотечение после чрескожной нефролитотомии: исследование факторов риска.
J Urol 2007; 177: 576–579.Папиллярная пункция: никак! | SpringerLink
Kallidonis P, Panagopoulos V, Kyriazis I., Liatsikos E (2016) Осложнения чрескожной нефролитотомии: классификация, лечение и профилактика. Curr Opin Urol 26 (1): 88–94 (Epub 2015/11/12. Eng)
Артикул PubMed Google Scholar
Sampaio FJ, Aragao AH (1990) Анатомическая взаимосвязь между внутрипочечными артериями и собирающей системой почек. J Urol 143 (4): 679–681 (Epub 1990/04/01. Eng)
CAS Статья PubMed Google Scholar
Sampaio FJ (2000) Анатомия почек. Эндоурологические соображения. Urol Clin North Am 27 (4): 585–607 (Epub 2000/12/01. Eng)
CAS Статья PubMed Google Scholar
Sampaio FJ, Schiavini JL, Favorito LA (1993) Пропорциональный анализ сегментов почечной артерии. Урол Res 21 (6): 371–374 (Epub 1993/01/01. Eng)
CAS Статья PubMed Google Scholar
Sampaio FJ, Zanier JF, Aragao AH, Favorito LA (1992) Внутрипочечный доступ: трехмерное анатомическое исследование. J Urol 148 (6): 1769–1773
CAS Статья PubMed Google Scholar
Sampaio FJ (2001) Анатомия собирательной системы почек: ее возможная роль в эффективности лечения почечных камней. Curr Opin Urol 11 (4): 359–366 (Epub 2001/06/29. Eng)
CAS Статья PubMed Google Scholar
Sampaio FJ (1992) Анатомические основы нефронсохраняющей хирургии почечно-клеточного рака. J Urol 147 (4): 999–1005 (Epub 1992/04/01. Eng)
CAS Статья PubMed Google Scholar
Sampaio FJ, Passos MA (1992) Почечные артерии: анатомическое исследование для хирургической и радиологической практики. SRA 14 (2): 113–117 (Epub 1992/01/01. Eng)
CAS PubMed Google Scholar
Kyriazis I, Kallidonis P, Vasilas M, Panagopoulos V, Kamal W., Liatsikos E (2017) Опровергая целесообразность пункции свода чашечки при чрескожной нефролитотрипсии: исследование возможности и безопасности с участием 137 пациентов, прооперированных без -чешуйчатый чрескожный след.Всемирный журнал J Urol 35 (5): 795–801. https://doi.org/10.1007/s00345-016-1919-y ( Epub 2016/08/12. Eng )
Статья PubMed Google Scholar
Kallidonis P, Kyriazis I, Kotsiris D, Koutava A, Kamal W., Liatsikos E (2017) Папиллярная пункция или непапиллярная пункция при чрескожной нефролитотомии: проспективное рандомизированное исследование. J Endourol 31 (S1): S4 – S9. https://doi.org/10.1089/end.2016.0571 ( Epub 2016/08/12. Eng )
Статья PubMed Google Scholar
Kallidonis P, Kalogeropoulou C, Kyriazis I, Apostolopoulos D, Kitrou P, Kotsiris D et al (2017) Пункция чрескожной нефролитотомии и расширение тракта: доказательства безопасности подходов к инфундибулуму средней чашечки почки. Урология 107: 43–48 (Epub 2017/06/21. Eng)
Артикул PubMed Google Scholar
WCE 2019: вызов папиллярной пункции
Абу-Даби, Объединенные Арабские Эмираты (UroToday.com) Доктор Джон Денштедт против доктора Евангелоса Лиатцикоса. Папиллярная пункция против инфундибулярной пункции. Что лучше? Хотя эти двое мужчин во многом друзья, одно главное разногласие между ними связано с тем, возможно ли получить доступ к почечной собирательной системе через воронку, а не только через сосочки.
На этом сеансе аудитория впервые услышала речь доктора Денштедта о том, почему пункция сосочков является единственным безопасным способом получения доступа к почечной собирательной системе.Он утверждает, что самый безопасный доступ от кожи к почечной собирательной системе проходит через более длинную ось почечного сосочка чашечки и что, как правило, возможен также нижний и задний путь, учитывая, что он проходит параллельно оси воронки.
Доктор Денштедт считает, что основным недостатком получения доступа к почечной собирательной системе через воронку является обширное кровотечение. Он заявил, что чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) — это действительно операция миллиметров, настолько, что он говорит своим пациентам, что каждый миллиметр, на который они подбираются ближе к воронке, соответствует увеличению скорости переливания крови на 1%.Кроме того, он объясняет, что при медиальных проколах почек остается мало паренхимы для стабилизации рабочего влагалища во время операции и с большей вероятностью разрывы будут распространяться в таз.
Он завершил свое выступление, заявив, что пункции чашечки чашечки, в отличие от инфундибулярной пункции, дают наилучшие интраоперационные и послеоперационные результаты для пациентов, поскольку они минимизируют кровотечение и частоту осложнений.
Доктор Лиацикос последовал аргументам доктора Денштедта, указав разную литературу, которая продемонстрировала, что пункции не чашечки чашечки не увеличивают частоту осложнений.Он поспешил представить свою собственную серию данных (показанных ниже), подтверждающих эти выводы.
В дополнение к своим собственным открытиям д-р Лиацикос представил еще несколько исследований, таких как Kallidonis et al. 2017, который также показал, что инфундибулярная пункция безопасна и связана с такими же показателями отсутствия камней, потерей гемоглобина, изменением креатинина и госпитализацией, как и обычная папиллярная пункция. Доктор Ляцикос завершил свое выступление, отметив, что многие урологи ежедневно проводят инфундибулярные пункции, не замечая этого в виде чрескожной биопсии почек и установки нефростомической трубки.
В то время как большинство урологов в конференц-зале заявили, что они по-прежнему предпочитают традиционные проколы чашечек в своей практике, данные доктора Ляцикоса определенно заинтриговали некоторых в аудитории и вызвали дискуссию об эффективности инфундибулярной пункции.
Представлено: Махеш Десаи, MBBS, Урологическая больница Muljibhai Patel, Гуджарат, Индия (МОДЕРАТОР), и Джон Денштедт, доктор медицины, FRCSC, FACS, FCAHS, профессор урологии, Департамент хирургии, Западный университет, Лондон, Онтарио, и Эвангелос Лиацикос, Доктор медицинских наук, доцент Университета Патры, Патры, Греция (ДЕБАТОРЫ)
Дебаты: вызов папиллярной пункции
Др.Томас Нолл — адъюнкт-профессор урологии университетской больницы Мангейма, Германия, и заведующий отделением урологии медицинского центра Зиндельфинген, Тюбингенский университет, Германия. Доктор Кнолль ранее был штатным сотрудником и руководителем отделения эндоурологии и малоинвазивной хирургии в отделении урологии Университетской клиники Мангейма, Германия. Специализация доктора Нолла включает эндоурологическую, лапароскопическую и роботизированную хирургию при мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и уроонкологию.
Его обширная научная и клиническая работа сосредоточена на интервенционном лечении мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии. Он выполнил большую экспериментальную работу по патогенезу и профилактике образования оксалата кальция и цистинового камня.
Доктор Нолл получил в общей сложности 9 наград, относящихся к его инновациям и исследованиям, включая премию Артура-Смита Общества эндоурологов, лучший реферат по каменной болезни Американской ассоциации урологов (AUA), 2 nd лучший экспериментальный реферат Европейской ассоциации урологов (EAU) и премии Феликса-Мартина-Оберлендера Немецкого общества урологов (DGU)
Dr.Кнолль опубликовал более 140 рукописей в рецензируемой литературе и 16 глав книг.
Доктор Кноллс является членом редакционной коллегии журнала эндоурологии, Всемирного журнала урологии и мочекаменной болезни. Он является членом совета директоров EAU Guideline Office, секций EAU по мочекаменной болезни, уротехнологий и этики в живой хирургии. Он является членом Научного комитета ЕАУ. В 2019 году он был назначен членом Совета директоров Общества эндоурологов.
Д-р Эвангелос Лиатцикос — новый избранный председатель Европейской школы урологии (ESU).Он является профессором урологии и директором отделения урологии университетской больницы Патры в Греции. Он является приглашенным профессором Лейпцигского университета в Германии и адъюнкт-профессором Венского медицинского университета, Австрия. Он был председателем Европейской секции уро-технологий (ESUT) с 2016 по 2020 годы. В литературе он известен своими исследованиями в области лапароскопии и эндоурологии, его работа составила более 290 международных публикаций. Доктор Лиацикос также был приглашен в качестве спикера и живого хирурга на ряд самых престижных урологических конгрессов по всему миру.За свой научный вклад профессор Лиатцикос был номинирован на премию «Лектор по эндоурологии Артура Смита» в 2009 году Всемирной ассоциацией эндоурологов. Он получил награду «Директор программы стипендий академической эндоурологии» в ноябре 2016 года во время Всемирного конгресса урологов.
Доктор Чу — уролог и директор клинических исследований Каменного центра в Ванкуверской больнице общего профиля и доцент урологии Университета Британской Колумбии в Ванкувере, Канада.Он также является председателем исследований эндоурологического общества (www.endourology.org). Его основные интересы лежат в области лечения и исследования патофизиологии почечнокаменной болезни. Его исследовательская деятельность включает метаболические каменные болезни, а также биоматериалы, используемые в мочевыводящих путях для изготовления мочеточниковых стентов. Он работал над различными конструкциями стентов, покрытиями стентов и мочеточниковыми стентами с лекарственным покрытием, пытаясь улучшить качество жизни пациентов с почечнокаменной болезнью.
Он продолжает работу над разлагаемым мочеточниковым стентом и завершил первые испытания на людях.Текущие исследования включают попытку понять системы вторичных мессенджеров, которые активируются в почках и мочеточнике после установки мочеточникового стента. Их можно было бы использовать в качестве будущих терапевтических мишеней для новых мочеточниковых стентов с лекарственным покрытием или конструкций для уменьшения симптомов. Он является консультантом компании, занимающейся робототехникой, в гонке за разработку первой роботизированной уретероскопии.
Автор более 95 рецензируемых рукописей и глав книг. Он является членом исследовательского консорциума Endourologic Disease Group for Excellence (EDGE) (www.endoedge.net) и консорциум исследователей качества жизни Висконсина (WISQoL).
Доктор Джарод Винокер:
Хорошо. Добро пожаловать. Большое спасибо, что снова присоединились к нам сегодня на нашем мастер-классе по эндоурологии. Этот курс спонсируется совместной миссией Эндоурологического общества, а также Общества урологических хирургов-роботов. Конечно, мы хотели бы поблагодарить наших спонсоров, Karl Storz Endoscopy, за их грант и поддержку этой образовательной деятельности сегодня. На будущее, это обзор нашей [программы CME 00:00:31] для сегодняшнего вебинара.Сегодняшняя лекция будет записана, поэтому не стесняйтесь возвращаться на наш веб-сайт и просматривать этот слайд, если у вас есть другие вопросы по [CME 00:00:40].
Д-р Джарод Винокер:
И, конечно же, сегодня мы услышим интересную дискуссию о проблемах пункции сосочков в том, что касается ПКНЛ. И у нас с собой прекрасное панно. Итак, два наших участника дебатов, к нам присоединились доктора Томас Нолл и доктор Эвангелос Лиацикос. А доктор Кнолль является главой отделения урологии в медицинском центре Зиндельфинген, а также доцентом урологии университетской больницы Мангейма в Германии.А доктор Лиацикос — профессор урологии, а также директор урологии отделения урологии университетской больницы Патры в Греции.
И в качестве модератора наших сегодняшних дебатов к нам присоединился доктор Бен Чу. А доктор Чу — директор клинических исследований Каменного центра в Ванкуверской больнице общего профиля, а также адъюнкт-профессор урологии Университета Британской Колумбии в Ванкувере, Канада.
Доктор Джарод Винокер:
Напоминаем, что сегодняшний веб-семинар, а также все наши веб-семинары записываются, а также все вопросы, на которые нет ответов.И все это можно найти на сайте Endourology.org. Просто нажмите на вкладку «Обучение» и перейдите на мастер-класс по эндоурологии. Итак, без лишних слов, я передам его вам, доктор Чу.
Доктор Бен Чу:
Большое спасибо, Джеррод. Так что спасибо нашей интересной панели. Спасибо, что присоединились к нам. И спасибо более 500 участникам, которые подписались, чтобы присоединиться к нам здесь. Итак, сегодня мы поговорим о чем-то действительно интересном. И это догма, что надо делать пункцию на сосочке? И у нас есть претендент, который бросает вызов тому, что мы думаем в настоящее время и что мы всегда делали с сосочком.А доктор Ляцикос расскажет о пункции без сосочков. И доктор Нолл как бы отстаивает, почему мы должны лечить сосочек. Итак, доктор Лиацикос, почему бы вам не начать нас?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Очень хорошо. Так что мне приятно находиться здесь с вами, друзья, со всеми, и обсуждать эту очень интересную тему. Но, как вам хорошо известно, я уже несколько лет выступаю за это. И все скажут, что эта догма существует благодаря прекрасным исследованиям и некоторой [иерархии 00:02:42] по бескровной линии Броделя и касте внутри почек.Но урология полна заблуждений. То, что звучит правильно, должно быть правильным, но не всегда правильно. И я бы напомнил нашему поколению врачей, когда 20 лет назад мы говорили о биопсии почек при опухолях почек, это было ненормально. Если бы вы были [воспитаны 00:03:14] в [endourical 00:03:14], и на выпускных экзаменах вы сказали, что сделаете биопсию опухоли почки, вы не сдадите экзамен.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
И снова, если бы вы сказали, что сделали энуклеацию опухоли почек, они бы вас убили, потому что они сказали бы, что она должна быть на расстоянии двух сантиметров от всего, несколько миллиметров, а затем, [ неразборчиво 00:03:34].И другие ребята, со всей этой энуклеацией сейчас многие люди делают энуклеацию опухолей почек. Итак, нам действительно нужно определить, что такое папиллярная пункция?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Это сделано справа? Но что такое папиллярный? Это огромная система, огромные сосочки. Где там сосочки? Как можно быть уверенным в том, что вы попадаете в сосочек или нет? Так что определение того, что такое папиллярный прокол, также является неправильным. Единственная догма, которую вы должны уважать, заключается в том, что вы никогда не должны менять то, что работает очень хорошо.Поэтому, если вы хотите что-то, что работает идеально и всегда может дать вам решение, не меняйте это. Но это не так при нынешней папиллярной пункции ПКНЛ.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Мы счастливы? И с рисками кровотечения, которые описаны в литературе при транспапиллярных пунктах, тяжелые кровотечения достигают 7,8% в некоторых исследованиях. Насколько это может быть хорошо? Насколько это может быть бескровным, если кровотечение составляет 7,8%? Итак, мы не на высоте. Сколько времени это может быть, когда вы пытаетесь пройти через сосочек, который забит [сажей 00:04:42], и ваш провод не проходит по мочеточнику.На самом деле он не идет вниз по мочеточнику, и вы пытаетесь, и вы пытаетесь снова, и вы пытаетесь снова. Ты хочешь пойти по этому пути? Довольны ли вы кривой обучения? Это просто? Я имею в виду, что здесь все мы эксперты, но насколько легко научить молодых ребят тому, что мы делаем? И если бы это было легко, то все делали бы PCNL, а это не так.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
PCNL существует уже много-много лет, и не все используют PCNL. Итак, дело в том, что если вы хотите решить проблему, с которой столкнетесь в своей практике, вам нужно выйти из своей зоны комфорта.
Думать нужно иначе. Бояться искренне, и это очень хорошая цитата: «Бояться чего-то, чтобы изменить то, что кровоточит, потому что вы беспокоитесь, что это может кровоточить еще больше». Для меня это не логично. Итак, весь смысл здесь в том, чтобы пройти через сосочки к камню, а не обязательно, как многие думают о инфундибулярном. В данном случае это очень широкая воронка. Также можно попасть в таз через паренхиму. Итак, сегодня я хочу доказать, что вам не обязательно продевать кончик чашечки через сосочек.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
[градус 00:05:59], который мы используем, всегда является Глазом Быка. Таким образом, С-образная дуга поворачивается на 30 градусов по направлению к хирургу, чтобы определить направление прокола. А затем глубину прокола контролируют по вертикальному направлению. Итак, вам нужно два направления рентгеновского излучения, чтобы определить одну точку. Это методика, не имеющая ничего общего с папиллярной или непапиллярной пункцией. Опять же, повернувшись на 30 градусов к себе, вы отметите точку входа. И затем направление задается вот так.А затем, если вам нужна глубина, вы поворачиваете С-образную дугу в вертикальное положение. Это было уже много лет, в этом нет ничего нового. Это один из способов прокола. Так что дело не в папиллярной и не папиллярной пункции. Это то, где вы хотите проколоть и как это сделать. Так что никакой философии по этому поводу. Так меня учил мой наставник Артур Смит. И так я до сих пор делаю это независимо от того, хочу ли я сделать папиллярную или непапиллярную пункцию.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Но давайте посмотрим здесь.Теперь мы делаем … у нас есть потенциал для 3D-реконструкции и получения изображения в реальном времени. И как вы видите здесь, когда вы прокалываете, вы можете увидеть повернутое изображение трехмерной реконструкции сосудов. Так что, если есть крупное судно, вы можете его избежать. Мы очень редко проходим через сосочки, мы делаем тысячи случаев, и я должен сказать, что мы проходим через сосочки очень редко.
Теперь то, над чем мы сейчас работаем, — это наложение этих трехмерных изображений на рентгеноскопию, пока мы делаем пункцию дилатации.Это действительно будет следующий шаг, очень важный.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Итак, мы начали со всего этого, и мы начали много лет назад, и вначале мы провели ретроспективное исследование, которое показало, что частота кровотечений была точно такой же, как в литературе, и у нас нет серьезных проблем. И у нас было 2,9% кровоизлияний, требующих переливания, и не было выборочных случаев. Мы делаем массу разных кейсов. И мы должны понимать, что когда мы говорим о почках, почка — это не один тип почек, как в книге.У вас разная анатомия, у вас разные чашечки, у вас разные [напитки 00:08:23], у вас разные камни. Вы не можете иметь правила для всех. Дело в том, что не всегда сосочковые или непапиллярные пункции … Я имею в виду, что я большой сторонник того, чтобы не проходить через сосочки, но многие другие люди пробовали это из-за необходимости. Потому что они хотят … они не могли пройти через сосочки по многим причинам. И у них это сработало идеально.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Вот как это показано, это папиллярная пункция, изначально эндоскопическая, идеальная папиллярная пункция.Интересно, сколько раз мы видим такой вид папиллярной пункции? А это непосочковый прокол, он в тазу, как я уже сказал, через паренхиму. Это дает вам большую мобильность. Это дает вам много возможностей для маневров. И посмотрите на это, у вас есть провода по мочеточнику, вы прямо сейчас в тазу. И наклоняешься к чашечке. Чашечка узкая, каменистая. Если бы вы попытались пройти через эту чашечку проволокой, это было бы непросто, это было бы беспорядком.Теперь, когда вы вставляете свой литотриптер, вы начинаете создавать пространство. И тогда вы входите без проблем. И камни не могут убежать. Не нужно бояться, что вы их разобьете на части. А потом куда-то улетали.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Вы просто входите, ломаете их, всасываете их, и через несколько секунд все готово.
И после того, как вы создадите там немного места, вы увидите, что вы также сможете разместить внутри свой нефроскоп. Потому что вы вводите воду изнутри.Очень хорошо, заходишь, разбиваешь камни. Литотриптеры, которые у нас есть сейчас, настолько эффективны, что начинают разбивать и отсасывать камни. Вам даже не нужно вынимать фрагменты.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Посмотрите на это, мы снова в тазу, и там очень узкая воронка, которую нам нужно сломать и найти путь к чашечке. Так что посмотрите на это, это непросто, но как только вы окажетесь внутри, камень окажется в ловушке. Вы всасываете, ломаетесь, и дело сделано.Теперь дело в том, чтобы провести проволоку по мочеточнику. И если вы проведете проволокой по мочеточнику, и сначала войдете внутрь, а затем на ретинированный камень, вы увидите это изображение много раз. Это значит, что ты не в этом. Итак, что вам нужно сделать, это воссоздать некоторое пространство с помощью расширителя и следовать за проводом, чтобы иметь возможность создать дополнительное пространство, чтобы просто видеть камень в конце вашего обзора. Как вы видите здесь, я немного продвинулся в Amplatz. А потом сиденье сверху. А потом, теперь мы можем видеть там камень.Итак, вам нужно разбить часть этого камня, чтобы создать место для приятной работы.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Далее, глядя на это, мы закончили с большим количеством исследований, но самым заметным из них был предполагаемый прогон моего испытания, который мы провели, и он показал точно то же самое. И еще одно исследование, которое мы проводим в последнее время, мы недавно провели с Департаментом медицинской физики, рассчитывают [время рентгеноскопии 00:11:25], и [время рентгеноскопии 00:11:26] с помощью этой техники действительно , резко уменьшилась по сравнению с другими центрами, у которых в два или три раза больше [время рентгеноскопии 00:11:37].Причина в том, что получить доступ к почке очень легко. Вы просто делаете прокол и очень легко проводите провод по мочеточнику.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Итак, это снова 30 градусов. Это не пиелостомия. Это очень важно показать людям. Итак, весь смысл презентации PowerPoint в том, что это не пиелостомия. пиелостомия — это то, что мы делали, когда делали тесты Уитакера. Это не пиелостомия. Это проходит через таз, через паренхиму.Итак, это 30 градусов, и вы увидите, что когда вы вращаете его по вертикали, он хорошо входит. Итак, вопрос, который мы хотели здесь доказать, заключается в том, безопасно это или нет. И я должен вам сказать, что в нашем отделении мы делаем не менее 20 ПКНЛ в неделю, затем 20 ПКНЛ в неделю, и мы всегда лечим непапиллярные операции. Я всегда говорю людям, что если бы мы были достаточно глупыми, создавая много сложностей, и продолжали бы делать что-то, что доставляет вам много осложнений, мы бы вышли из практики.
Доктор.Евангелос Лиатцикос:
Итак, я уверен, что большинство людей, посещающих курс, хотя бы попробовали его один или два раза, потому что у них были некоторые трудности, и никогда не было проблем. Но они боятся продолжать и делать это снова. Так что это вызывает беспокойство, и наш окончательный ответ на этот вопрос заключается в том, что это безопасный метод в наших руках. Итак, Бен, я бы сказал это, я откладываю свою аргументацию для начала, а затем у нас будет еще одно обсуждение во время [неразборчиво 00:13:31].
Доктор.Бен Чу:
Я думаю, здесь вы обычно бросаете микрофон, а затем уходите со сцены. Очень красиво сказано. Я думаю, что ваши аргументы в самом начале об этих вещах, которые мы считали сумасшедшими много лет назад, являются обычным делом. И действительно, частичная нефрэктомия сейчас более распространена, чем радикальная нефрэктомия. Так что нам нужно прогрессировать, вы правы. Думаю, у нас возникнут вопросы. И я думаю, теперь мы передадим это доктору Ноллу. И есть опрос, что Dr.Винокер просто проголосовал: «Вы когда-нибудь делали непосочниковую пункцию намеренно или случайно? И делаете ли вы это регулярно?» Итак, доктор Нолл, давайте послушаем вас.
Доктор Томас Кнолл:
Вот и мы. Спасибо, Бен. Спасибо, Евангелос. Что ж, вы могли догадаться, что передача PowerPoint для непапиллярной пункции не сработала. И, может быть, это относится и к непапиллярной пункции. Так что, будучи парнем старой закалки, я начинаю с истории, и Эвангелос уже упоминал исследования [Sampaio 00:14:37] из Бразилии, который много работал над анатомией почечных сосудов.В конце концов, мы пришли к выводу, что чрескожная пункция через верхушку сосочков, а может быть и через нижний полюс почки, вероятно, то, что мы должны делать из-за минимального риска повреждения сосудов.
Доктор Томас Кнолл:
И это было верно для всех нас, может быть, 20-30 лет. И если вы это сделаете, это может выглядеть так. Но мы можем вернуться еще глубже в историю, и это цитата моего наставника Питера Алкена. И он сказал: «Что ж, то, чему нас научил Сампайо, мы уже узнали из открытой хирургии.«Там, где мы [неразборчиво 00:15:20], по крайней мере, делали радиальную нефрэктомию, если бы мы делали открытую операцию по поводу таких больших камней оленьего рога. И вот так это выглядело. Я имею в виду, что PCNL, конечно, не является частью нефрэктомии, Бен. И мы счастливы, что мы не продолжаем эту открытую операцию, но это было возможно. И если бы вы сделали эти радиальные нефростомии, вы могли бы сделать многие из них. И, в конце концов, почка в большинстве случаев чувствовала себя хорошо. Конечно, более инвазивным, чем то, что мы делаем сегодня, даже если мы сделаем непосочковую пункцию.
Доктор Томас Кнолл:
Но снова посмотрите на это изображение с камнем Олений рог и эту красивую ангиографию. И я считаю, что мы должны уважать анатомию пациентов. И зеленая линия — это то, как я лично считаю, что вам следует прокалывать, красная линия — это, вероятно, то, что делает Эвангелос. И дело не только в проколе, но и в том, чтобы получить [отличный 00:16:16] доступ. И, вероятно, с этим мы согласны. Если у вас прокол, как на левой руке, вероятно, лучше сделать прокол еще раз, чтобы получить прямой доступ к камню, который мы обнаружили в почечной лоханке.
Не сгибать инструмент, иметь прямой доступ к камню.
Доктор Томас Кнолл:
И в этом одноминутном видео я просто хочу показать, как я делаю прокол. И не сосредотачивайтесь на УЗИ, просто постарайтесь сосредоточиться на месте прокола. И, как вы понимаете, я прокалываю очень сбоку по сравнению с Евангелосом, который прокалывает спину, что, как я лично считаю, не то место. Потому что у вас будет более прямой фиксированный доступ к почке, если вы сделаете прокол сбоку.Это именно то место, где [лежачие люди 00:17:03] прокалываются, где я прокалываю. И у вас хороший доступ через паренхиму. Вы вращаете ультразвуковой датчик, чтобы получить прямой доступ от чашечки через воронку к тазу. И это ваш образ действий.
Доктор Томас Кнолл:
И, как я всегда подчеркиваю, это не УЗИ или рентгеноскопия. То, что я делаю, — это комбинация того и другого. И я обычно справляюсь, и в лучшем случае вы получаете их мочу. И еще один случай, чтобы показать, как я обращаюсь с проволочным проводником, меня не волнует, проходит ли проводник по мочеточнику или по верхней чашечке.Поскольку у меня прямой доступ, его очень легко расширить. У меня почти нет риска перегибать провод. А если он в верхней чашечке или в нижней, мне все равно, я обычно не использую [трактат 00:18:01]. Эвангелос уже представил эти данные из офиса CROES с этим сильным кровотечением и относительно высокой частотой переливания крови. И он стремился убедить вас, что PCNL — очень опасная процедура.
Доктор Томас Кнолл:
И что я хотел бы подчеркнуть, да, каждая операция сопряжена с этим риском.Другой [SAP 00:18:24] анализ этой серии CROES показывает, что да, он может быть высоким, но могут быть и другие факторы, которые влияют на кровотечение. И [размер тракта 00:18:33], вероятно, является одним из аспектов, который отрицательно влияет на кровотечение. И я всегда говорю своим жителям: «Это не так или иначе. Результат операции — это сумма многих, многих параметров». Что касается PCNL, они есть, и этот список, вероятно, не полный.
И, как вы видите, сайт доступа явно является одним из факторов, но не всем.Наконец, не менее важно мастерство хирурга.
Доктор Томас Кнолл:
Каковы осложнения ПКНЛ в руках специалиста? [Серия OE 00:19:09] из Мангейма, выполненная вместе с Алкеном, и, как вы видите, у нас нулевой уровень переливания или нулевое повреждение органа, например, повреждение кишечника. И это часто бывает сложно, если вы сравните новые концепции опытных хирургов, таких как Евангелос, с данными из реальной жизни, вы увидите различия. Потому что есть один парень, даже если он выбрал другой путь, он эксперт, он знает, что делать.И кривая обучения не так сложна, как пытался убедить вас Евангелос. И это статья из моего отдела, в которой мы сравнили мою серию с одним из моих самых молодых участников. И, как вы видите здесь, если вы сделаете пункцию сосочка, если вы сделаете это, как я вам только что показал, с помощью ультразвукового и рентгеноскопического контроля, на самом деле больше не будет осложнений. Но, в основном, в первых случаях второстепенные. Но, как вы видите, это быстро приближается к тому, чего может достичь эксперт.
Доктор Томас Кнолл:
Итак, когда Евангелос делает прокол, он смотрит в темную комнату.И эта темная комната просто освещена рентгеноскопией. И я помню, как он говорил о радиационном облучении, и посмотрите, как хороши здесь его кости в руках. Я имею в виду, что это не то, как вы хотите сохранить радиацию, это ясно, может быть, это немного лучше для пациента, но я не хочу видеть его руки. Если вы сделаете это с помощью ультразвука, рентгеноскопии с боковым проколом, вы никогда не увидите свои руки в рентгеноскопическом обзоре, потому что они находятся снаружи. А ультразвук дает лучшую визуализацию.
Доктор Томас Кнолл:
Вы можете видеть кровь и истечение. Вы можете видеть кишечник, воздух. Вы можете увидеть селезенку. Вы можете увидеть печень. И вы, наверное, никогда не увидите ничего подобного. Это эндоскоп в кишечнике.
А вы видите стул. И я считаю, что Эвангелос прокалывает спину, потому что боится прокола кишечника. А этого, как я всегда говорю, обычно не бывает, если вы делаете УЗИ. По-прежнему ноль проколов толстой кишки. И Евангелос может прокомментировать свои цифры.Итак, чтобы завершить эту часть, посмотрите на него. Четыре года назад в Дании мы обсуждали идеальный доступ. И не похоже, что он полностью убежден в том, что непапиллярный доступ — это лучший способ. Спасибо.
Доктор Бен Чу:
Спасибо всем. Так что действительно хорошие моменты. Итак, доктор Винокер только что поделился результатами опроса. Так что, безусловно, некоторые люди время от времени делали непосочковые пункции, некоторые никогда этого не делали, а некоторые редко. Я бы сказал, что примерно половина из них, половина участников действительно, редко или изредка делают это.А в чем была причина? Примерно в половине случаев они этого не хотели. И если вы это сделали, были ли проблемы? В 71% случаев проблем не было. Так что это действительно интересно. Интересный вопрос доктора Денстеда, доктора Джона Денстеда доктору Лиатцикосу, какова ваша скорость переливания? Скажите, а можно ли получить меньше 1%? Потому что это своего рода стандарт, на который мы должны смотреть.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Можно получить меньше чем … Вы меня слышите? Я надел наушники сейчас.
Доктор Бен Чу:
Мы вас слышим. Мы прекрасно вас слышим.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Конечно. Конечно, можно и уронить. И я согласен с Томасом, кровотечение происходит не из-за прокола, а из-за расширения. Так что, если вы делаете 30-кратную дилатацию на большом инфицированном камне, у этого явно более высокая скорость кровотечения, чем при использовании 18-го французского расширителя для мини-перка. И это доказано, и мы видим это в повседневной практике.Итак, в нашей больнице, мы рассуждаем, прежде чем сделать [настоящее время 00:23:08], мы делаем ретроградный. В зависимости от диаметра чашечек у нас есть нормограмма, которую мы разрабатываем прямо сейчас, и мы решаем, будем ли мы использовать 18 французский телескоп, клинический французский расширитель или 26 французский телескоп, 30 французский расширитель.
Вот что мы делаем. Очевидно, что с меньшими расширителями кровотечение меньше. Так что прокол не фактор кровотечения. Кровотечение возникает из-за затягивания прицела внутри и из-за расширения.
Доктор Бен Чу:
Доктор Кнолль, как вы добились такой низкой скорости переливания крови в вашем центре? Я имею в виду, что мы делаем большие объемы, и я думаю, что мы довольно хороши. Но у нас по-прежнему частота переливаний составляет около 3% наших пациентов.
Доктор Томас Кнолл:
Что ж, я считаю, что место прокола — серьезная проблема. Так что, если вы сделаете прокол сбоку, у вас низкий риск. Мы делаем много миниатюрных подходов. Итак, с 18 французскими — это то, что мы называем миниатюрными, и нам пришлось сделать меньше.Я должен признать, что многим пациентам в Германии легче, чем в Stonebelt, в США или в арабских / азиатских странах. Поэтому мы редко завершаем [консультации 00:24:25]. Несмотря на то, что мы делаем много перков, я вижу, может быть, 10-15 секунд в год. И ожирение — это проблема и в Германии. Но я думаю, что в США и Канаде намного хуже. Я имею в виду, как я уже сказал, влияние оказывают многие факторы. И всегда, путешествуя по миру, я всегда говорю: ну, проще сказать: «Ну, я лучший, потому что у меня самые низкие показатели переливания.»Но часто моим пациентам немного легче, чем где-либо еще, и вам следует об этом знать.
Доктор Бен Чу:
Это очень мило с вашей стороны, но. Итак, следующий вопрос для вас. Кто-то спросил: «Что вы используете, чтобы остановить кровотечение?» И вы используете … Уретероскопия одновременна, так что, в основном, ESURGE, это полезно при пункции?
Доктор Томас Кнолл:
Нет, редко. Так что, если я делаю комбинированную эндоскопию, это обычно повторный осмотр.Итак, на первый взгляд, обычно я просто чрескожный доступ. Я имею в виду, что идея состоит в том, чтобы всегда направлять прокол. Но если вы можете получить доступ к пункционной чашечке с помощью эндоскопа, это простой случай, потому что камня нет.
Итак, я имею в виду, что если у меня пустая чашечка, я могу легко сделать это путем ретроградной инъекции контрастного вещества в сочетании [неразборчиво 00:25:50] через микроскопический доступ. Так что преимущества для меня нет. Если …
Доктор Бен Чу:
Вы когда-нибудь использовали, как некоторые люди, например, Ральф Клейман описывает использование уретероскопа для лазера, чтобы вывести часть этого камня, чтобы создать пространство вокруг, чтобы вы могли вытащить провод из чашечки?
Доктор.Томас Кнолл:
Я никогда этого не делал. Так что, если это комплекс, я не избавился от камней на первом сеансе, с большим количеством периферических камней, во многих точках. Затем для второго маршрута это приятная, но дешевая процедура, но обычно не для первого шага. Итак, с другим вопросом, как мне остановить кровотечение? Если из моего тракта выходит венозное кровотечение, оно обычно останавливается. Поэтому, когда я кладу ножны, она останавливается. Вы должны убедиться, что ножны правильно размещены, и тогда все в порядке. Если это не нормально, и если нет зрения, то процедура обычно заключается в том, чтобы остановить PERC, наложить нефростомию и вернуться позже.Другое дело, если это артериальное кровотечение. Обычно это не так уж и много, чтобы остановиться. Так что, если это сильное кровотечение, которое не останавливается после пережатия нефростомы, то это один из немногих случаев, когда необходимо пройти ангиографию.
Доктор Бен Чу:
Евангелос, как остановить кровотечение, если оно есть?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Ну, есть пара советов и хитростей. Когда вы прекращаете процедуру, многие люди … Кровотечение бывает двух наборов.Во-первых, вы закончите свое дело, и из нефростомы идет кровь. Итак, вы сжимаете нефростому и зажимаете нефростомическую трубку на 5 или 10 минут, и все. Он сгустится, это остановится. Но основная проблема кровотечений не связана с очевидным кровотечением вначале. Многие люди кладут трубку на пол в конце корпуса, и после операции возникает кровотечение.
Они этого не видят. Пациент идет в палату, или идет в какую-то комнату.Его никто не видит, и мешок может заполниться кровью. В нашем отделении сумка всегда остается на одном уровне с кроватью, а не на полу первые пару часов. Это похоже на кровотечение из носа, и вместо того, чтобы сжимать его или держать голову вверх, вы опускаете голову. И это действительно глупая причина, которая породила много проблем в PCNL.
Доктор Бен Чу:
Хорошо, отлично. [Yanik Desigh 00:28:22] хочет задать вам вопрос. Таким образом, если вы будете меньше пересекать паренхиму, кровотечение будет меньше.При непосочковой пункции вы пересекаете большую часть паренхимы, и, следовательно, почему бы вам тогда не ожидать большего кровотечения? Как вы объясните, что при непосочковых пункциях меньше кровотечений?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Я постоянно говорю, что вы не пересекаете большую часть паренхимы, потому что вы идете более латерально вверх, вы идете к тазу и вы пересекаете меньшую паренхиму, чем в сосочковом элементе, или, по крайней мере, так же. Люди думают, что это не сосочек, а часть сосочков или воронок.Я показал вам, как это происходит: он идет по центру в сторону области, что дает вам больше маневренности. Так что вокруг него меньше паренхимы.
Доктор Томас Кнолл:
Затем, после [creator 00:29:05], мы увидим это в моем следующем наборе слайдов. Это негативный аспект. Паренхимы действительно меньше, но при этом у вас есть соединительная система вместо обычного прокола, я бы назвал его обычным проколом. У вас есть система сбора, не [запечатанная 00:29:23] паренхимой. Так что у нас гораздо меньше паренхимы, и это проблема с точки зрения [неразборчиво 00:29:29].
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Но он все еще запечатан, Томас. Потому что есть паренхима. Если бы вы пошли вертикально, чтобы пройти тест Уитакера, хорошо? И перейти к тазу без паренхимы вокруг него, да? Тогда возникнет проблема. Но здесь вы проходите через паренхиму.
Доктор Бен Чу:
А как насчет не прокола? Глен Премингер поднимает здесь хороший момент. Он считает, что значительное кровотечение является результатом вращения нефроскопа, чтобы добраться до камня, и на самом деле отсутствие прямого пути было бы полезным.Не проходите ли вы через сосочки или нет. Так что, возможно, это будет в пользу непосочковой пункции.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Совершенно верно. Потому что вы идете в область … Если у вас большой таз, у вас отличная маневренность внутри. Вы можете двигаться, можете перемещаться по передней / задней / нижней чашечкам, можете переходить к передней / медиальной чашечкам, вы можете очистить таз одним проколом. Это одно из самых больших преимуществ. Если таз очень маленький, значит, мы иногда проходим через сосочки.Нам не обязательно проходить непапиллярное лечение, но когда мы проводили рандомизированное исследование, мы проводили как папиллярные, так и непапиллярные случаи. Но суть в том, что папиллярность — это не догма. Людям не следует наклеивать сосочек на пункцию 10 раз. В нашем центре и ребята, и жители, и все, один-два прокола, их вбивают, потому что так проще.
Доктор Бен Чу:
И больше сложностей вы не заметили. Итак, Томас, доктор [неразборчиво, 00:30:57] Шах говорит: «Как мы предполагаем, как будто мы предполагаем, что делаем пункцию сосочка каждый раз, когда пытаемся это сделать, потому что это то, что нас учили делать.Но как мы узнаем, что на самом деле все время попадаем на сосочки? »
Доктор Томас Кнолл:
Ну, я имею в виду, что мы пытаемся проколоть сосочки. Я имею в виду, это ясно, и вы также видели это в [опросе 00:31:15], иногда мы этого не видим. Потому что мы не можем или потому что это слишком сложно из-за чего угодно И я думаю, что если вы попытаетесь проколоть сосочки, не важно, действительно ли это центрально, через сосочки или немного латерально, это все же лучше, чем проколоть инфундибулум.И что я бы никогда не сделал, так это если бы я действительно проткнул инфундибулум, я не [рвет 00:31:40] его.
И затем, то, что только что было рассмотрено, я имею в виду, у вас есть проблема с перегибом, вы изгибаете прицел, и у вас будет больше кровотечения. И я имею в виду, что иногда, особенно если вы начинаете с PCNL, это сложно, потому что вы делаете прокол, может быть, три или четыре раза, а затем вы попадаете. И вы увидите, что вы в нем, но вы понимаете, что это действительно плохой прокол. И тогда решение сказать: «Ну, я в деле, но я все равно вытаскиваю иглу и снова прокалываю», — это трудное решение.Я поняла это. У меня было то же самое, но я действительно убежден, что это того стоит.
Доктор Бен Чу:
Д-р Андреа Лэнс Пауэрс из Канады спросила д-ра Евангелоса, не могли бы вы сделать непапиллярные пункции для множественных доступов для одной ПКНЛ? Есть ли разница в скорости переливания крови при многократном доступе? Или утечки мочи в тех случаях?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Делаем множественный доступ. Часто мы делаем два доступа к работе с камнями оленьего рога, с полными камнями оленьего рога.Итак, если мы пройдем через верхнюю чашечку, а вы не сделаете папиллярную пункцию, или вы не пройдете … Я не скажу папиллярную пункцию, я скажу кончик чашечки, потому что я сомневаюсь, что люди могут проходят через сосочки на их пунктах, и в любом случае большинство из них не являются сосочковыми точками. Но если вы хотите добраться до кончика чашечки, верхняя чашечка, скажем так, менее прощает непосочковые проколы. Потому что в большинстве случаев легче попасть в верхнюю чашечку, если есть разветвление верхней чашечки, идти где-то посередине, но вам нужно идти в верхний отросток чашечки.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Итак, непосочковая пункция для нас — это в основном средняя и нижняя чашечки. Это самые, скажем так, нас в нашем отделе. Теперь, когда мы будем делать непосочниковую пункцию верхней системы, например, если верхняя чашечка находится над 11-м ребром. Если нам нужно проколоть 11-е ребро, мы этого не сделаем. И мы проткнем инфундибулум ниже.
Доктор Бен Чу:
Доктор Денстед тоже поднимает вопрос об этом.Итак, когда вы делаете непосочниковую пункцию в верхнем полюсе, есть ли повышенный риск грудных осложнений? Гидроторакс и тому подобное?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Нет, потому что мы это делаем, чтобы спуститься ниже. Итак, если мы сделаем непосочковый прокол на верхней чашечке, если мы пройдем через 12-е ребро или если мы пройдем чуть выше 12-го ребра, мы действительно уменьшим его. И сейчас то, что мы делаем прямо сейчас, — это когда мы прокалываем … мы делаем два прокола, мы прокалываем среднюю чашечку большого камня с помощью 30 французского расширителя, мы делаем 30 французских.А затем, на верхней чашечке, мы будем использовать 22 французский расширитель с 18 французским прицелом. Итак, мы используем меньший объем верхней чашечки.
Доктор Бен Чу:
Итак, что касается доктора Кнолла, возможно, вы можете это прокомментировать. Д-р [Яник Десиг 00:34:36] говорит: «Вы можете делать проколы где угодно, папиллярно, не папиллярно, но затем, когда вы расшириетесь до 30 френч, вы вставите интродьюсер, который на самом деле составляет 34 или 35 Французский снаружи, со временем это действительно становится папиллярным проколом ». Так что бы вы на это сказали?
Доктор.Томас Кнолл:
Итак, я имею в виду, что если вы воспользуетесь французским доступом 60, вы сможете сделать пункцию повсюду, это папиллярный. Ну да, в своих упражнениях я обычно стараюсь оставаться 18 и 24, максимум 26 французским. И я думаю, чтобы сделать пункцию сосочков, нужно сделать пункцию где-то рядом с сосочками.
Доктор Бен Чу:
И затем, чтобы вы тоже об этом поговорили, доктор Лиацикос, на самом деле это не всегда просто в инфундибуле или рядом с сосочками. Иногда вы говорите о более низком воронке или чашечке, а иногда даже о почечной лоханке.Это верно?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Да. Ага. И [00:35:38 Яника Десига] полностью прав. Расширение — это то, что вызывает кровотечение.
И мы видим, как люди делают папиллярные проколы и расширяют инфундибулярную кость, которые такие маленькие и узкие, на 24 французских языка, и у них [неразборчиво 00:35:49] у людей может начаться кровотечение [неразборчиво 00:35:53] впоследствии. Итак, кровотечение — это многофакторная проблема. Через прокол не кровоточит.
Доктор Бен Чу:
Нам нужно их увидеть…
Д-р Евангелос Лиатцикос:
… настоящий радиолог, когда они вставляют свои тракты в случаях экстренной помощи, они когда-нибудь проходят через сосочки? Никогда. Вставили трубку, бум.
Доктор Бен Чу:
Право. Что ж, это интересно, потому что мы как бы следим за тем, чтобы пронести его через сосочки, даже несмотря на то, что этот инфундибулум крошечный, и если воздушный шарик попадает туда, он просто открывает его, и в конечном итоге вы его разрываете. Вы либо рвете его воздушным шаром, либо рвете своим прицелом, когда попадете туда, потому что он такой маленький.В таком случае вы предлагаете просто обойти это, чтобы не пройти через эту воронку.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Совершенно верно. Точно.
Доктор Бен Чу:
Здесь вопрос. Анонимный. По сути, он говорит, что если вы пройдете через воронку, есть ли шанс получить стриктуру в этой воронке? Независимо от кровотечения.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Есть шанс, как если бы вы прошли через сосочки через узкую воронку и разорвали ее, возникнет стриктура.Это не меняется. Эта концепция связана с соблюдением размера воронки. Если размер инфундибулюма меньше вашего расширения, значит, вы явно создаете стриктуру, или существует большая вероятность. Так что это не имеет отношения к пункции, это связано с процессом расширения. Если у вас небольшой инфундибулум, и вы нарушаете его, либо с помощью непапиллярной пункции, либо с помощью расширения сосочков, вы разрываете его, и это создает стриктуру сегмента. Здравый смысл.
Доктор.Бен Чу:
Доктор Лиацикос, последний вопрос к вам, прежде чем мы перейдем к нашим слайдам с опровержением.
Доктор Мохаммед спрашивает: «Что на самом деле остановит вас, когда вам сделают прокол. Что бы вы увидели, чтобы остановить, а затем попробовать другой или другой прокол?» Что говорит вам остановиться и отправиться куда-нибудь еще?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Во-первых, когда я делаю прокол, если у меня будет кровь из моей … ну, очень кровавой мочи, то я не буду расширяться. Я поменяю свое положение и пойду в следующий [time 00:37:47], пойду куда-нибудь еще, понимаете? Во-вторых, если в тазу или чашечке есть полностью поврежденный камень, и я не могу провести проволоку внутри, я пробую советы и уловки, я хочу, чтобы проволока находилась внутри системы, поэтому мне придется изменить свое местоположение или место прокола.Это основные проблемы.
Доктор Бен Чу:
А теперь давайте представим слайды с опровержением, доктор Лиацикос.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Итак, опровержение слайдов. Всегда приятно делать опровержение, потому что вы пытаетесь сделать его немного более забавным и немного более спорным. Теперь Томас и Бен, как вы сделаете здесь папиллярную пункцию? Какой сосочек вы будете делать пункции? И здесь нет сосочка. Огромный расширенный таз. И у вас есть сосочек, в который, возможно, поместится гибкий уретероскоп.Как бы вы его здесь проткнули?
Доктор Бен Чу:
Итак, это инфундибули. Это тонкие инфундибули, которые меня сильно беспокоят. Я знаю, что в конечном итоге разорвусь, либо с моим прицелом —
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Совершенно верно.
Доктор Бен Чу:
… или с 30 французами. И-
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Значит, вы этого избегаете. Вы избегаете этого. Едешь почти централизованно. [перекрестные помехи 00:38:46]
Доктор.Бен Чу:
Ага. Но Томас может использовать ножны меньшего размера, что, на мой взгляд, было бы выгодно. Но это будет [перекрестная помеха 00:38:51] —
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Даже как —
Доктор Бен Чу:
.
.. сложно для меня.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Даже при использовании меньшего тубуса этот воронок не вмещает меньший тубус. Это очень маленький воронок. Если бы только [Яник 00:39:00] смог это пережить. Итак, вы знаете, некоторые делают это намеренно и находят разницу.И они могут делать то же самое, что и здесь Гвидо Джусти, он тоже делал лежа на спине. Лежа на спине, лежа на животе, нет разницы в папиллярной и непапиллярной концепции. Некоторые делают это случайно, и впечатляет, как многие это делают. Вы видели это сегодня в опросе. Если сложить умышленные случаи и непреднамеренные случаи, они делают больше непапиллярных проколов, чем папиллярных проколов. Это невероятно.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Значит, это кое-что значит, потому что, если бы у ребят, которые сделали это непреднамеренно, были проблемы, они никогда не сделали бы этого намеренно.Они делают это непреднамеренно, чтобы решить имеющуюся у них проблему, заключающуюся в том, что у них нет доступа к почке. И, как я уже сказал, как вы думаете, когда мы делаем пункцию или когда пациенты прибывают в экстренной ситуации, и мы помещаем дренаж в них, внутри почек, мы проходим через сосочки или интервенционные парни проходят через сосочки? Итак, вы должны это увидеть, чтобы поверить в это. Кто бы ни пришел на наши курсы, мы обучаем людей отовсюду. Они ожидают, что у нас снаружи будет огромное отделение крови. Что у нас есть система сообщающихся единиц крови, что кровь течет внутри, и мы вампиры, которые едят и пьют.И они могут быть полностью разочарованы, когда уезжают, потому что этого не происходит. Так что они останутся.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Итак, это тема для обсуждения, потому что нелегко нарушить правила десятилетий, более чем десятилетий. По сути, это правила. Но вместо заключения посмотрите, что говорят эти ребята, очень просто, PCNL иногда не следует правилам. Нет такого случая, как неосложненный случай ПКНЛ. В любом случае могут возникнуть осложнения.
И осложнения, на мой взгляд, не связаны с проколом.Теперь, если вы уменьшитесь в размерах, как в этом случае, с помощью 12 френч, вы также можете коагулировать сосуды при выходе с помощью тулиевого или гольмиевого лазера. И вы можете делать бескамерные, когда используете меньшие калибры. Это непапиллярный 12 френч, PCNL, на подходе, мы проверим и коагулируем все, что может кровоточить, с помощью тулиевого лазера, и мы закончим с этим.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
И это последний, мне нравится этот слайд, это единственный бескровный PCNL, который вы можете найти.Она высасывает это, камень вылетает, без проколов, ничего. [перекрестные помехи 00:41:24] —
Доктор Бен Чу:
Думаю, мы все вылетим из бизнеса.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
… Томас [неразборчиво 00:41:28]. Может быть, я устрою стипендию. Я пойду и проведу там свое общение.
Доктор Бен Чу:
Ну, мы с Томасом тоже можем поспорить, что это тоже единственный бескровный непосочковый прокол, так что.
Доктор Томас Кнолл:
Наверное [мог бы 00:41:42].Продолжить?
Доктор Бен Чу:
О, это здорово. Пожалуйста, Томас, спасибо. Как всегда, занимательно и информативно, Евангелос, спасибо.
Доктор Томас Кнолл:
Итак, это Лиацикотомия, это центральная, не сосочковая пункция, где угодно. И что ж, этот парень определенно любит плыть против течения, что неплохо. Я имею в виду, ты должен оставаться индивидуальным. С другой стороны, вы должны уважать человека, к которому обращаетесь. И когда вы приносите в жертву чистоту доктрины из-за догмы.И мы слышали этот термин, догму, несколько раз. Я имею в виду, что если это неправильная концепция — отказаться от одной догмы и начать проповедовать следующую догму о проводнике по мочеточнику, я не уверен, Евангелос.
Доктор Томас Кнолл:
Итак, возвращаясь к тому месту, где все началось с Евангелоса, 15 лет назад была опубликована статья о нескольких трактах через один разрез для лечения калькуляцией оленьего рога за один сеанс.
И могу я спросить всех здесь, онлайн, как часто это делается сегодня? И что мы часто видим, так это то, что первые успехи новой техники публикуются, а неудачи в других руках — нет.А потом они исчезают. Почему? Однако этот парень определенно знает, как продать неудачу как успех.
Доктор Томас Кнолл:
Возвращаясь к известному музыканту, он использовал только инструменты, не связанные с мудростью, для создания забавной музыки. Если он искал естественный доступ, он использовал рутинные вещи. И это то, что делает чашечка, чашечка формирует ваш тракт доступа и обеспечивает вам безопасность. Так зачем рисковать, если природа уже предлагает доступ? Итак, я могу спросить вас, должны ли мы следовать анатомии? Или делать Лиацикотомию? Это цитата из одной статьи, опубликованной группой Evangelos, и он уже объяснил идею легкого доступа, страховочного троса, проводника по мочеточнику и доступа ко всем камням.И что ж, я не уверен.
Доктор Томас Кнолл:
Если вы заглянете в эти бумаги и увидите камни, вы увидите место проколов и увидите, как инструмент наклоняется к нижней чашечке. И я могу спросить себя, кто действительно хочет наклониться к нижней чашечке? Можно ли просто проколоть нижнюю чашечку и вынуть камень естественным способом? И мы только что обсудили проблему закрытой или негерметичной системы сбора [неразборчиво 00:44:28]. Вы можете получить то, что видите здесь желтым, вы получите [экстравазация 00:44:32]: 32] крови.Если вы выберете другой доступ и после этого увидите мочу и кровь [экстравазация 00:44:40].
Доктор Томас Кнолл:
На прошлой неделе у нас был очень хороший веб-семинар с EAU, и Евангелос прочитал хорошую лекцию о своих осложнениях. Как вы видите на этом слайде, хорошее поражение артерии. И, возможно, именно поэтому он сказал: «Ну, я остаюсь с непапиллярным, но, поскольку после того, как я много лет занимался другим [неразборчиво 00:45:03], теперь я перехожу к Mini-Perc. Это из-за кровотечение? Ну, я не знаю.
Для меня это было в новинку, и эта статья не публикуется на Мировом канале урологии. Опять же, место пункции и Лиацикотомия разные. И снова вопрос в том, что пациенты индивидуальны, мы должны следить за анатомией. Так почему бы не взломать дверь Евангелоса вместо того, чтобы пробить стену? Я имею в виду, что вы должны спросить себя об этом.
Доктор Томас Кнолл:
И я имею в виду, теперь я говорю: «Ну, у меня так много подписчиков. Мы в твиттере, и это просто показывает вам всех этих парней в Твиттере.Наука в Твиттере, это то, что мы хотим сделать в две тысячи двадцать? Я имею в виду, ясно, что вы можете опубликовать все. Но на самом деле мы должны собирать доказательства не так. Я имею в виду, что в Твиттере есть известные политики, которые заявляют сумасшедшие вещи, и некоторые из нас могут быть убеждены. А в Твиттере известные урологи пишут, что УЗИ — это не то, что вам нужно. Но разве это доказательство, в которое мы верим? Или нам стоит обратиться к литературе, и есть только одна группа из Турции, которая в этом году публикует в «Итальянском журнале», что они могли бы.Что ж, мы публикуем вам результаты из Греции, и снова это ретроспективный сериал. И многие из них ретроспективны, они недостаточно мощны. Так что будьте осторожны с не папиллярными фейковыми новостями.
Доктор Томас Кнолл:
Почему следует остаться с транспапиллярной пункцией? Потому что он работает десятилетиями и многими, многими руками. Расширение выполняется легко, вы не рискуете перегибать проволоку, вы можете использовать любую проволоку. Не нужно класть его по мочеточнику. Вы не потеряете свой трактат. У вас низкий риск кровотечения, если вы знаете, как это делать.И у вас низкий риск перфорации и низкий риск [экстравазации 00:46:59]. И что ж, я останавливаюсь на этом и с нетерпением жду обсуждения, потому что считаю, что победитель абсолютно ясен. Спасибо.
Доктор Бен Чу:
Мои щеки болят от такого смеха, ребята. Это-
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Томас.
Томас —
Доктор Бен Чу:
… очень, очень интересно.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
… нет естественного пути к почкам. Естественным путем не касаться почки. Если не трогать почку, это естественный путь. Теперь, если вы хотите назвать это [неразборчиво 00:47:27], или [неразборчиво 00:47:28], или как хотите. Но если вы хотите убедить себя, что идете естественным путем, Боже мой, я не хочу фантазировать о том, что вы делаете в своей жизни другими естественными способами.
Доктор Томас Кнолл:
Не скажу.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Но это не естественный путь, друг мой.
Доктор Бен Чу:
О, черт возьми, вылетела дверь … или машина, врезавшаяся в стену, было потрясающе.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Самое лучшее, Бен, это то, что когда у Кнолля возникают проблемы, когда он делает живую операцию, он переходит на лиацикотомию, а затем начинает смеяться, понимаете? Но я не видел, чтобы у него возникали проблемы, когда он делал это во время операции. Никогда —
Доктор Бен Чу:
So-
Д-р Евангелос Лиатцикос:
… были осложнения с этим.
Доктор Бен Чу:
… здесь есть два хороших момента. Так что один из них: иногда я что-то делаю, например, я редко делаю полностью бескамерный. И люди спрашивают меня, делаю ли я это? И я говорю: «Ну, не специально». А если трубки все выпадут? Я говорю: «Ну, люди об этом публиковали. Это безопасно, это нормально». А иногда я говорю: «Ну, я видел, как кто-то делал это в Твиттере, так что все в порядке. Я просто оставлю это».
Доктор.Бен Чу:
Д-р Пегги Перл, д-р Ляцикос, сделала комментарий во Всемирном журнале урологии, или, простите, Current Opinion of Urology, на одно из ваших рандомизированных исследований, и сказала: «Нам нужны дополнительные исследования непапиллярная пункция. Его частота переливаний ничем не отличается от других. Возможно, цифры были немного низкими, но, возможно, это могло быть свидетельством ваших навыков и опыта.
И не обязательно техники. Так должны ли мы все делать это ? Или это просто кто-то такой же хороший, как вы, с большим объемом знаний и опытом? » Это единственный вопрос, который у меня есть.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Скажу только Бену, что у меня был парень из Армении, он пробыл со мной три месяца. Ему пришлось покинуть Грецию из-за кризиса COVID. Он вернулся в Армению, он работает на полной скорости с первого дня, когда вернулся, без папиллярных или папиллярных, как угодно, проколов вместе взятых. Но не боясь пройти через сосочек. Людей, которые [читать 00:49:31] гораздо легче воспроизвести, гораздо легче воспроизвести. Теперь единственное чувство страха, как я вам сказал, если нам удастся получить 3D-реконструкцию с судном.И расположите его так, чтобы он перекрывал С-образную дугу, и следя за движениями С-образной дуги, или ультразвуком, или чем-то еще, тогда вы также можете свести к минимуму [неразборчиво 00:49:55] ноль возможных повреждений сосудов там. Так что это то, что многие люди, которые приходят посмотреть на нас, или многие люди, которые были нашими товарищами или нашими жителями, очень легко копируют. Каждый резидент нашего отделения делает пункцию на ПКНЛ. Если бы это было так сложно, как бы они могли это сделать?
Доктор Бен Чу:
Я хочу очень быстро спросить вас, за последние несколько минут, которые у нас остались, всего несколько вещей.Это из одной из ваших публикаций, Евангелос. И я тоже хотел бы спросить тебя об этом, Томас. Мы знаем, что вы написали здесь в верхнем левом углу, что верхняя [позирование 00:50:36] увеличивает множественные осложнения, вы не можете получить доступ к нижней чашечке из средней части. И, как говорит доктор Премингер, вы будете крутиться вокруг и не сможете получить доступ оттуда [неразборчиво 00:50:44]. Когда вы решаете, какие у вас проколы в первую очередь: верхняя, нижняя, средняя чашечка? И затем, когда вы выбираете каждый из них? ДокторКнолль, почему бы тебе не пойти первым?
Доктор Томас Кнолл:
Ну, обычно, если есть смысл, я пробую проколоть нижнюю чашечку.
Если нет, я прокалываю там, где это имеет смысл. Так что за несколько лет я немного изменил свою стратегию, потому что я действительно стараюсь избавить как можно больше пациентов от камней за один сеанс, в мои временные рамки максимум два часа. А раньше я всегда имел только один доступ и использовал гибкую область видимости. Но, как известно, часто бывает сложно. Имея широкий спектр миниатюрных оптических прицелов, я стараюсь делать все больше и больше многоточечных.Так что, если у меня действительно сложная ситуация, это не очень сложная ситуация. Но если вы думаете, что вам нужно несколько обращений, я делаю, как мне [неразборчиво 00:51:41], я делаю три, иногда четыре прокола вначале. Я размещаю провода, а затем расширяю, как понимаю. А иногда я просто снимаю провода на концах. Иногда кладу еще одну. Но обычно я начинаю отвечать на ваш вопрос с нижнего [полюс 00:51:58].
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Как вы видите на этой картинке, большинство наших проколов, большинство наших проколов — средние, по направлению к средней чашечке, по направлению к тазу.Так что лечим камень в тазу сразу, а затем наклоняемся к нижней чашечке, и, наклонившись, можно лечить любой камень в нижней чашечке. И передний или задний камень, поэтому мы прижимаем камни к стене, как я показал вам в презентации, а это 80% [пантр 00:52:31]. Теперь, если у нас есть полные оленьего рога, мы переходим в другие чашечки, а также в верхние чашечки. Это где около 11-го ребра верхняя чашечка? Затем делаем комбинированную стрельбу лежа. Таким образом, мы используем один доступ через середину по центру, а затем мы поднимаемся с гибким прицелом и используем лазер высокой мощности, чтобы сломать верхний [почтовый 00:52:54], просто чтобы не рискнуть пройти выше 11-го ребра.
Доктор Бен Чу:
А что вы, ребята, обычно оставляете после прокола [полюса 00:53:02]? Изменится ли это вообще с точки зрения того, что вы оставляете после операции?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Когда я делаю пункцию верхнего полюса, я ухожу, в большинстве случаев я оставляю нефростомию с двойной буквой J или повторной вставкой, и тому подобное.
Мне нужна трубка в верхнем полюсе, потому что, если я получил травму в верхнем полюсе, я хотел, чтобы какой-то фиброз исчез.Однако другие люди думают, что если есть это незначительное повреждение плевры, если они не вставляют трубку, она закрывается легче. Так что я этого не знаю. Я обычно что-то кладу в верхний полюс. Посмотри на это, ты сейчас видел опрос, Бен? Вы смотрели опрос? Более склонны к выполнению ПНЛ через непапиллярную пункцию — 43%.
Доктор Томас Кнолл:
Они все были вашими подписчиками в Твиттере.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Но фолловеры в Твиттере в основном против меня, не за.Они против меня, большинство из них. Меня критикуют в Твиттере.
Доктор Томас Кнолл:
Русские роботы.
Доктор Бен Чу:
Русские роботы. Да, это все фальшивые аккаунты, которые Ляцико кто-то собрал для него. Все в порядке. Нет, это хорошо. О, это хорошо. Это действительно хорошо. Думаю, на этом мы закончим. И большое спасибо вам обоим за действительно информативные, а тем более занимательные презентации. Я позволю докторуВинокер заканчивает здесь.
Доктор Джарод Винокер:
Да, конечно, мы хотим поблагодарить наших спонсоров. Спасибо всем за участие, доктору Кноллу и Лиатцикосу, и, конечно же, доктору Чу за то, что он руководил нашим обсуждением. Мы так рады, что сегодня к нам присоединилось так много участников и, конечно же, не отрывались от них. Мы хотим пригласить вас снова на следующей неделе, где мы будем обсуждать роботизированную радикальную нефрэктомию, особенно те более сложные случаи, которые связаны с тромбэктомией IBC.И, как видите, у нас для вас настроена группа звезд. Поэтому, если вы еще не зарегистрированы, я настоятельно рекомендую вам посетить веб-сайт endourology.org, вы можете это сделать.
Доктор Джарод Винокер:
Напоминаем своим CME: если вы участвовали, в конце каждого месяца вы получали электронные письма от Мишель Паоли. Просто укажите, какой семинар вы действительно посещали.
А затем мы отправим вам сертификат CME, отправленный на вашу электронную почту в файле.И еще одно напоминание: пожалуйста, заполните оценочную анкету, которая появляется в конце каждого вебинара. Поскольку это важно для вас, на самом деле, защита вашего CME. И наконец, последнее напоминание, пожалуйста, посетите веб-сайт, чтобы пересмотреть эту запись сегодня. Кроме того, ни на один из наших многочисленных вопросов не было ответа. Наши специалисты ответят на все эти вопросы, и вы сможете посмотреть их позже. Большое спасибо, хорошего дня.
Доктор Бен Чу:
Доктор Лиацикос, проводите ли вы большую часть своей ПКНЛ в положении лежа или тоже на спине?
Доктор.Евангелос Лиатцикос:
Большинство из них в положении лежа. Я пробовала лежать на спине, мне это не подходит, не подходит. Я не любитель лежать на спине. Я не говорю, что это плохо, я просто говорю, что я могу делать все со своей лежа. И я не понимаю, зачем мне это менять, так что. И я тоже бегаю лежа на животе в сочетании. Так что я не делаю что-то меньшее с лежа на спине, но я делаю это с лежа на спине.
Доктор Бен Чу:
Ага. Вы когда-нибудь беспокоились о толстой кишке? И каковы ваши стратегии, чтобы избежать толстой кишки?
Доктор.Евангелос Лиатцикос:
Я всегда делаю компьютерную томографию перед операцией. Если до операции у меня [неразборчиво 00:56:27] почечная кишка, что является доказательством, то я попрошу сделать компьютерную томографию [неразборчиво 00:56:32]. Поскольку я никогда не использую ультразвук, я всегда использую рентгеноскопию для обоих доступов.
Доктор Бен Чу:
Мы делаем нашу компьютерную томографию здесь в положении лежа, таким образом, когда мы кладем их на стол лежа, мы знаем, где будет располагаться анатомия. Вы делаете КТ в … Вы тоже делаете КТ лежа? Попался.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Мы делаем компьютерную томографию лежа. И также мы пытаемся, мы проводим исследование прямо сейчас, проводя компьютерную томографию на животе с расширенной системой по отношению к системе [неразборчиво 00:56:59].
Это полностью меняет отношение к сосудам и всему остальному. И это что-то очень особенное.
Доктор Бен Чу:
У кого-то есть вопрос, у кого-то есть вопрос об использовании ретроградного провода, провода Лоусона из набора для повара, который просто идет вверх, где вы его протягиваете, и вы прокалываете его, а затем [дубль 00:57:17] это с кожи.Есть ли у вас какие-либо комментарии по этому поводу?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Я пробовал, когда был в США. Я должен сказать, что мне не нравится тот факт, что я не могу рассчитать направление, куда выходит провод, куда он собирается идти, я не понимаю, почему это будет полезно. Это заставляет меня чувствовать себя неуверенно, куда это пойдет, в каком направлении. Потому что гибкие прицелы … Кроме того, мы не имеем дело с лучшим изображением того, где находится задняя чашечка, а где передняя чашечка. Если вы ошибетесь и проведете его через переднюю чашечку, то проводник Лоусона может пройти через любой орган.Так что это слишком много философии. Мне нравятся более простые вещи.
Доктор Бен Чу:
Евангелос, большое вам спасибо. Это здорово. Джарод, я пропустил еще какие-нибудь вопросы. Я думаю, что это те, которые у нас есть. Я думаю, что это все.
Доктор Джарод Винокер:
Все. У меня был последний вопрос. Я не знаю, всплыло ли это, но доктор [Росс 00:58:10] говорит: «Мне было любопытно, когда вы действительно получаете инфундибулярный доступ, мне было любопытно, упоминали ли вы, как вы удаляете дренаж из системы. , просто в общем.«Я знаю, что мы говорили об этом раньше, но есть ли у вас стандартный способ? Или это то, что вы просматриваете, что определяет, оставлять ли вы внутри определенный тип трубки?
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Когда я делаю исчисление оленьего рога на очень инфицированном тазу, а иногда и через таз, и у вас там просто беспорядочная система, тогда я оставляю Malecot. Поэтому я оставляю большой малекот, потому что я хочу, чтобы таз вокруг него хорошо зажил, прижал мочеточник и зажил очень хорошо.
Когда я делаю mini-PCNL, то есть 18 прицелов, 20 французских, 22 французских, и я заканчиваю расширенный первый, я всегда оставляю трубку.
Доктор Джарод Винокер:
Большое спасибо.
Доктор Бен Чу:
Ляцикос, я никогда не смеялся так сильно во время вебинара [Zoom 00:59:07]. Очень, очень приятно вам обоим. И так информативно тоже. Это было здорово.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Было очень приятно. Удовольствие и для меня.Удовольствие для меня, Бен. Удовольствие.
Доктор Бен Чу:
Я с нетерпением жду возможности увидеть несколько непосочковых проколов чашкой Starbucks.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Ничего страшного. Всегда пожалуйста. Всем пока.
Доктор Бен Чу:
Хорошо. Спасибо всем. Заботиться.
Д-р Евангелос Лиатцикос:
Пока.
Критические причины тяжелого кровотечения, требующего ангиоэмболизации после чрескожной нефролитотомии | BMC Urology
Несмотря на возрастающий переход к менее инвазивным хирургическим методам удаления камней в почках, таким как ретроградная внутрипочечная хирургия, в последние годы, чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) по-прежнему является неотъемлемой частью лечения крупных камней в почках [9].Благодаря десятилетиям хирургического опыта с ПЦНЛ с тех пор, как она приобрела популярность после отчета Фернстрёма и Йохансона в 1976 г. [10], ПЦНЛ оказалась эффективной операцией по удалению камней в почках.
Тем не менее, сообщаемая частота осложнений при ЧНЛ, хотя и ниже, чем при открытом доступе, но относительно высока. Кровотечение является наиболее частым и значительным осложнением ПНЛ. Сообщается, что частота кровотечений, требующих переливания, достигает 20%, при этом средняя частота составляет 7% [11].Большинство кровотечений возникает в результате повреждений вен, которые улучшаются при консервативном лечении, например при переливании крови, и обычно не вызывают гемодинамической нестабильности. Однако, когда причиной кровотечения является повреждение артерий, может возникать стойкое и сильное кровотечение, которое не улучшается только при переливании крови, что приводит к нестабильности гемодинамики.
В этих случаях необходима срочная ангиография и ангиоэмболизация. Хотя сообщаемая частота ангиоэмболизации после ПЦНЛ невысока и колеблется от 0 до 1.5% [11], это может быть потенциально опасным для жизни, если не будут приняты незамедлительные меры. Это ретроспективное исследование было проведено, чтобы определить, что отличает пациентов, страдающих тяжелым кровотечением, требующим ангиоэмболизации после ПЦНЛ, от пациентов, у которых кровотечение достаточно, чтобы получить переливание, но которые выздоравливают без дополнительных мер.
В нескольких прошлых исследованиях была предпринята попытка определить факторы, участвующие в ангиоэмболизации после ПКНЛ. Srivastava et al. ретроспективно проанализировали 1854 пациента и идентифицировали 27 (1.4%) пациенты, которым потребовалась ангиография [6]. В многофакторном анализе размер камня был единственным значимым фактором, предсказывающим возникновение кровотечений, требующих ангиоэмболизации. Эль-Нахас и др. ретроспективно проанализировано 39 из 3878 процедур ПНЛ, потребовавших ангиоэмболизации [5]. Их многофакторный анализ выявил пункцию верхней чашечки чашечки, единственную почку, камень оленьего рога, множественные проколы и неопытного хирурга как значимые факторы риска. Однако факторы, идентифицированные в этих исследованиях, не отличались от известных факторов кровотечения в целом после ПНЛ, полученных во многих других исследованиях [12,13,14,15].Это показывает, что в исследованиях не удалось выявить факторы, которые конкретно вызывают тяжелое кровотечение, требующее ангиоэмболизации после ПНЛ, отчасти потому, что они сравнивают результаты между пациентами, перенесшими ангиоэмболизацию, и пациентами, у которых не было никаких кровотечений.
Исходя из этого, настоящее исследование было разработано для анализа факторов риска ангиоэмболизации после ПКНЛ путем разделения пациентов, которым была проведена трансфузия после ПКНЛ, на две группы: тех, кто прошел ангиоэмболизацию, и тех, кто не сделал этого.
В нашем исследовании обычные факторы, известные как кровотечение после ПКНЛ из многих других исследований, такие как сложность камня, степень гидронефроза, время операции и т. Д., Не показали значительной разницы между двумя группами, что означает, что эти факторы могут быть факторами риска развития кровотечения в целом после ПНЛ, но они не являются решающими факторами, вызывающими сильное кровотечение, требующее ангиоэмболизации. Поэтому, чтобы определить критический фактор, мы попытались определить, правильно ли была проведена сама пункция, изучив послеоперационные компьютерные томограммы пациентов, которым были сделаны переливания после ПНЛ.Насколько нам известно, в предыдущих исследованиях этого не было.
Установление надлежащего почечного доступа — самый важный шаг в процедуре PCNL, но это процесс, с которым трудно справиться. Хирург должен мысленно визуализировать трехмерную анатомию тазово-чашечной системы на основе двухмерных изображений, полученных с помощью компьютерной томографии или флюороскопа. В идеале следует проколоть свод или сосочек задней чашечки, а траектория движения тракта должна быть в пределах 20 градусов кзади от фронтальной плоскости почки.В текущем исследовании неправильная пункция наблюдалась у 14 из 21 (66,7%) пациентов, перенесших ангиоэмболизацию после ЧНЛ, тогда как она наблюдалась у 11 из 21 (34,4%) пациентов, не подвергавшихся ангиоэмболизации, что показало статистическую значимость ( p = 0,021). При многомерном регрессионном анализе правильность пункции оказалась единственным значимым фактором с OR 3,818, 95% ДИ 1,192–12,231 и значением p 0,024. Этот результат предполагает, что соблюдение основ пункции почек имеет первостепенное значение для предотвращения сильного кровотечения после ПНЛ.Это не только снизит риск сильного кровотечения за счет пересечения бессосудистой плоскости линии Бределя, но и обеспечит относительно прямой вход в таз в положении лежа [4]. При отсутствии свода или сосочка и пункции воронки задней чашечки может произойти повреждение междолевых артерий [16].
Кроме того, при проколе передней чашечки тракт не пересекает линию Бределя, что увеличивает риск сильного кровотечения [16]. Также будет острый угол между трактом и почечной лоханкой, что приведет к большему крутящему моменту и увеличению вероятности кровотечения.
Недавно появились сообщения о том, что непапиллярная или инфундибулярная пункция почек не связана с более высокими кровотечениями по сравнению с папиллярной пункцией [17]. Тем не менее, эти отчеты взяты из исследований, проведенных в одном центре, и мы считаем, что данных недостаточно, чтобы предположить, что пункция без чашечки или сосочки так же безопасна, как и ее аналог. Также существует проблема инфундибулярной стриктуры. Если пункция проводится не через чашечку или сосочек, а через воронку, глубокое повреждение окружающей ткани может привести к инфундибулярной стриктуре [18, 19].
Было 7 пациентов, которым, несмотря на правильность пункции на послеоперационной компьютерной томографии, была выполнена ангиоэмболизация. Было отмечено, что большая часть этих пациентов, 5 из 7 (71,4%), имели почечный камень лоханки с распространением в верхний мочеточник, к которому приближалась чашечка нижнего полюса. При выборе стержня для прокола рекомендуется выбирать столб, обеспечивающий наиболее прямую линию вдоль оси камня [20]. Если этот принцип не соблюдается, угол между каналом и осью камня может стать слишком острым, что приведет к чрезмерному вращению или изменению направления пути, что может вызвать повреждение прилегающей паренхимы с ее сосудистым кровоснабжением (рис.3) [20]. Некоторые предполагают, что для лучшего доступа к лоханочно-мочеточниковому соединению (UPJ) следует выбирать полюс, чашечка которого образует угол 90 градусов или более с UPJ [16]. Когда угол был рассчитан для этих 5 пациентов, он составил 64,4 градуса, что указывает на возможность чрезмерного крутящего момента. Если бы для этих пациентов была выбрана чашечка среднего или верхнего полюса для пункции почек, кровотечения можно было бы избежать.
Эти результаты предполагают, что чрезмерный крутящий момент может быть одной из критических причин сильного кровотечения, приводящего к ангиоэмболизации после ПКНЛ.
Камень в почечной лоханке с расширением верхнего мочеточника, доступ к которому осуществляется через чашечковидный доступ нижнего полюса ( a ). Чтобы приблизиться к камню, может потребоваться чрезмерное вращение, что может вызвать кровотечение ( b )
В текущем исследовании было несколько ограничений. Во-первых, количество случаев было относительно небольшим, что было неизбежно, учитывая очень низкую частоту тяжелых кровотечений, требующих ангиоэмболизации после ПНЛ. Во-вторых, была возможность систематической ошибки отбора, поскольку исследование было ретроспективным.КТ не выполнялась рутинно пациентам, которым было проведено переливание крови после ПНЛ. Пациенты, которым не проводилась послеоперационная компьютерная томография, были исключены из-за цели исследования. В-третьих, мы выполнили все наши PCNL у пациентов в положении лежа с рентгеноскопическим контролем с использованием интродьюсера Amplatz 30F. Следовательно, результаты не будут применимы к PCNL, выполняемой в положении лежа на спине, или PCNL с использованием интродьюсеров меньшего калибра, таких как мини-PCNL или ультрамини-PCNL.
Изменения сосочков вокруг реставраций с одним имплантатом в передних челюстях: толстая слизистая в сравнении с тонкой
Предварительное исследование
Чтобы определить истинную толщину мягких тканей после потери одного зуба в передней верхней челюсти, было проведено предварительное исследование перед дальнейшим анализом .В период с июня 2010 г. по ноябрь 2010 г. в отделение оральной и челюстно-лицевой имплантологии при Шанхайской девятой народной больнице при Шанхайской школе медицины университета Цзяо Тонг было включено 40 взрослых с одним отсутствующим зубом в переднем отделе верхней челюсти и хорошим общим состоянием полости рта.
Пациенты с воспалением пародонта или большой потерей костной массы были исключены.
Прямое измерение толщины мягких тканей лица было выполнено в средней точке контрольной области, показанной на Рисунке 1.В мягкие ткани лица прокалывали гладкую протяжку с резиновой пробкой до кости. Резиновую пробку надевали на поверхность мягких тканей, чтобы отметить положение. Толщина мягких тканей лица была равна расстоянию между иглой и резиновой пробкой, зарегистрированному цифровым штангенциркулем с точностью до 0,1 мм. Измерения были выполнены дважды двумя опытными хирургами-имплантологами. Были рассчитаны диапазон и среднее значение толщины мягких тканей у всех испытуемых. Биотип мягких тканей беззубого участка был разделен на толстый и тонкий по среднему значению.
Рисунок 1Прямое измерение толщины мягких тканей. DMP, точка прямого измерения; FGM, свободный край десны; MGJ, слизисто-десневое соединение.
В то же время биотип мягких тканей контрлатерального зуба оценивали с помощью прозрачности пародонтального зонда, описанного Kan et al. 20 и Де Рук и др. 21 Биотип мягких тканей был разделен на тонкие (видимые) или толстые (невидимые) в зависимости от видимости нижележащего пародонтального зонда (CPU 15 UNC; Hu-Friedy, Chicago, IL, USA).
Два метода оценки биотипа мягких тканей сравнивались с использованием статистики Коэна κ .
Выбор пациентов
Пациенты, посещенные и последовательно пролеченные с использованием одного имплантата (SLA, Standard Plus, Straumann; Insitut Straumann AG, Базель, Швейцария) в переднюю челюсть в течение декабря 2009 г. и марта 2011 г., в Отделении оральной и челюстно-лицевой имплантологии , Шанхайская Девятая народная больница, Шанхайский университет Цзяотун, Китай, были задействованы в настоящем исследовании.
Критерии включения были следующими: (i) возраст от 18 лет; (ii) отсутствует единственный зуб в передней части верхней челюсти, при этом присутствуют оба соседних зуба; (iii) лунка для удаления полностью зажила согласно данным интраоральной рентгенографии перед лечением или компьютерной томографии (КТ); и (iv) подписанное информированное согласие.
Критериями исключения были следующие: (i) медицинские состояния, которые противопоказали бы стоматологическое хирургическое вмешательство, например, неконтролируемый диабет, неконтролируемая гипертензия, беременность; (ii) курильщики; (iii) нелеченные заболевания пародонта и / или кариес; (iv) необходимость восстановительного лечения соседних зубов; и (v) необходимость выполнения любой формы увеличения кости до или в связи с операцией по имплантации.Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г., пересмотренной в 2000 г., и все пациенты подписали форму информированного согласия и получили инструкции по гигиене полости рта перед включением в исследование. Дизайн исследования был одобрен комитетом по этике Шанхайской девятой народной больницы Медицинской школы Шанхайского университета Цзяо Тонг.
Предоперационное обследование
Все пациенты прошли обследование на предмет заболеваний пародонта, кариеса и заболеваний мягких тканей, а затем прошли соответствующее лечение и прошли гигиену полости рта.Перед установкой имплантата были сделаны интраоральные и панорамные рентгенограммы или компьютерная томография. Каждому пациенту было проведено полное обследование твердых и мягких тканей полости рта для оценки биотипа мягких тканей и объема кости в предполагаемых местах имплантации. Толщину мягких тканей измеряли непосредственно перед операцией, используя тот же метод, который описан в предварительном исследовании. Измерения были выполнены дважды двумя опытными хирургами-имплантологами. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от толщины мягких тканей: (i) 1.5 мм≤толщина мягких тканей≤3 мм; и (ii) 3 мм <толщина мягких тканей ≤4,5 мм.
Установка имплантата
Установка имплантата была запланирована на основании клинической и рентгенологической оценки. Все операции были выполнены с использованием разреза в средней части груди после местной инфильтрационной анестезии ксилокаином. Разрезания для высвобождения не использовались.
После того, как полные лоскуты были приподняты лабиально и лингвально, чтобы обнажить костный гребень, имплантаты были установлены в соответствии со стандартными хирургическими процедурами, определенными производителем.Вкратце, сначала для отметки положения имплантата использовали круглый бор. Затем было выполнено пилотное сверление (Φ 2,2 мм) на глубину, рассчитанную на основе дооперационной рентгенограммы или компьютерной томографии. Ложе имплантата было дополнительно подготовлено сверлами разной ширины в соответствии с диаметром имплантата (сверло Φ 2,8 мм для имплантатов Φ 3,3 мм, сверло Φ 3,5 мм для имплантатов Φ 4,1 мм). Во всех случаях решающее значение имело правильное трехмерное положение имплантата. Соседние зубы, по сути, служили ориентиром для правильного положения имплантата.В мезио-дистальном измерении было выбрано минимальное расстояние 1,5 мм между уступом имплантата и соседним зубом. В орально-лицевом измерении плечо имплантата было размещено небно до точки выступа на соседнем зубе. В апико-корональном измерении уступ имплантата располагался на уровне 1–2 мм в апикальном положении от цементно-эмалевого перехода соседних зубов. Пациент с беззубым участком, который не мог обеспечить правильное трехмерное положение, был исключен.Наконец, имплантаты SLA были помещены в подготовленные места с помощью ручного храповика без постукивания. Все имплантаты достигли хорошей первичной стабильности. Случаи фенестрации или расхождения, когда были обнажены нити имплантата, которые требовали какой-либо трансплантации, были исключены из исследования. Использовалась непогруженная техника и одноэтапная процедура. Немедленно были сделаны панорамная и периапикальная рентгенограммы всех пациентов.
Послеоперационная процедура
После операции антибиотики амоксициллин (Xinya Co., Шанхай, Китай; 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней) и метронидазол (Xinyiwanxiang, Шанхай, Китай; 400 мг три раза в день в течение 7 дней). Полоскание полости рта хлоргексидином (0,12%) назначали по 60 с 5–6 раз в день в течение 14 дней.
Швы сняты через 7–10 дней после операции. В период заживления пациентам не разрешалось пользоваться съемными протезами. Пациентам было рекомендовано выполнять личную чистку зубов и поддерживать хорошую гигиену полости рта в период заживления.
Процедура протезирования
Всем пациентам через 10–14 недель после установки имплантата были сделаны интраоральные и панорамные рентгенограммы для оценки заживления имплантатов.Отсутствие подвижности имплантата и боли считалось показателем адекватной остеоинтеграции. Имплантаты с любыми симптомами воспаления вокруг имплантата в это время были исключены. Симптомы воспаления вокруг имплантата включают кровотечение при зондировании, увеличение глубины зондирования и нагноение при зондировании. Был сделан слепок на уровне имплантата и изготовлена одиночная коронка из фарфора (Ivoclar-Vivadent AG, Шаан, Лихтенштейн), сплавленная с благородным металлом (Heraeus-Kulzer Corporation, Ханау, Германия). Контактная поверхность коронки была тщательно спроектирована техником.Считается, что наибольший контакт коронковой кости с имплантатом находится на стыке тела имплантата и обработанной шейки в остеоинтегрированном имплантате, и уровень гребня кости должен быть выше или на этом уровне. Таким образом, максимальное расстояние 3 мм было установлено от края коронки до точки контакта, чтобы обеспечить расстояние 5 мм от точки контакта до гребня кости после добавления шейки имплантата 1,8 мм. Коронку цементировали через 10 дней после снятия слепка.
Оценка индекса наполнения сосочков
Цифровые клинические фотографии были использованы для оценки уровня сосочков.Фотографии были сделаны с увеличением 1: 1 перпендикулярно щечной поверхности коронки одиночного имплантата с использованием цифровой камеры Nikon D90 (Nikon Inc., Токио, Япония) с макрообъективом и кольцевой вспышкой. Изображения коронок и мягких тканей имплантата, включая по крайней мере по одному соседнему зубу с каждой стороны, были получены в двух временных точках: через 0,5 часа после прикрепления коронки (исходный уровень) и через 6 месяцев (последующее наблюдение).
В каждый момент времени пациент располагался перед камерой воспроизводимым образом.Один помощник отвечал за фотографирование. При фотографировании использовали прикусную вилку с лицевой дугой или без нее для ориентации окклюзионной плоскости верхней челюсти. Штатив использовался для стабилизации камеры на постоянном расстоянии от стоматологического кресла. Направление съемки камеры было отрегулировано в соответствии с рукояткой прикусной вилки для получения воспроизводимых результатов.
Два протодонта, не знающие классификации биотипа мягких тканей, отвечали за оценку индекса наполнения сосочка (PFI) по фотографиям в соответствии с методом, предложенным Джемтом. 17 Оценка PFI варьируется от 0 до 4. Индексная оценка 0 означает отсутствие мягких тканей в этой области; индексный балл 1 означает, что мягкие ткани достигают менее половины расстояния между контрольной линией и точкой контакта; индексная оценка 2 обозначает больше мягких тканей, чем указано индексной оценкой 1, но не распространяется до точки контакта; индексный балл 3 обозначает ткань, заполняющую всю амбразуру; а индексный балл 4 обозначает гиперпластический сосочек. Мезиальный и дистальный сосочки на каждом участке одного имплантата рассматривали как отдельную единицу анализа.В общей сложности 64 сосочка (т.е. 32 сосочка в каждой группе) были доступны для оценки в каждый момент времени заживления.
Статистический анализ
Сбор данных проводился двумя независимыми экспертами. Описательные и количественные данные записывались в карту пациента индивидуально для последующего анализа. Согласие между исследователями было проанализировано с помощью коэффициента корреляции внутри класса для непрерывных переменных (толщина мягких тканей). Для качественных переменных (PFI) согласие между исследователями оценивалось статистикой Коэна κ .Была проведена описательная статистика и рассчитаны абсолютные и относительные распределения частот для качественных переменных. Среднее и стандартное отклонение были рассчитаны для количественных переменных.
Для сравнения различий оценок PFI между исходным уровнем и последующим наблюдением использовался критерий рангов со знаком Вилкоксона. Чтобы сравнить разницу между двумя группами, был проведен точный тест Фишера. Для статистического анализа использовалась статистика SPSS 17.0. Статистический анализ возможного влияния независимых переменных («момент времени» и «группа толщины мягких тканей») на зависимые переменные (PFI) проводили с использованием модели порядковой логистической регрессии.Были проведены тесты Пирсона и отклонения хи-квадрат на соответствие модели. Для оценки статистической значимости каждого фактора использовался тест Вальда. Уровень значимости был установлен на 0,05.
Отек зрительного нерва (отек зрительного нерва): симптомы, причины, лечение
Отек зрительного нерва — это отек зрительного нерва, который соединяет глаз и мозг. Этот отек является реакцией на повышение давления в мозгу или вокруг него, которое может иметь множество причин.
Часто это предупреждающий знак серьезного заболевания, требующего внимания, например опухоли головного мозга или кровоизлияния.Но иногда давление и припухлость нельзя связать с конкретной проблемой. В этом случае есть другие способы уменьшить отек.
Если не лечить, отек диска зрительного нерва может привести к потере зрения.
Причины
Сеть нервов, крови и жидкости вашего мозга плотно прилегает к вашему черепу. Поскольку пространство ограничено, когда ткани набухают, что-то растет или жидкости больше, чем обычно, давление внутри повышается и, в свою очередь, может вызвать отек диска зрительного нерва.Это может произойти из-за:
Продолжение
Вы также можете получить отек диска зрительного нерва как побочный эффект приема или прекращения приема некоторых лекарств, в том числе:
Когда нет очевидной причины для высокого давления внутри черепа, состояние называется идиопатической внутричерепной гипертензией (IIH).
Это случается примерно с 1 из 100 000 человек, но в 20 раз чаще встречается у полных женщин в детородном возрасте.
По мере роста показателей ожирения растет и частота ИИГ. Кроме того, внезапное увеличение массы тела на 5–15% увеличивает шансы, независимо от вашего начального веса.
Точная связь с лишним весом не ясна. Возможно, жир на животе увеличивает давление в груди и запускает цепную реакцию в мозгу.
Симптомы и осложнения
У вас может не быть никаких симптомов на ранней стадии отека диска зрительного нерва. Ваш врач может обнаружить это, когда увидит опухоль зрительного нерва во время обычного осмотра глаз.
Продолжение
По мере развития у вас, вероятно, будут проблемы со зрением, обычно на оба глаза. Часто бывает нечеткое зрение или двоение в глазах, а также потеря зрения на несколько секунд за раз.Другие симптомы — головная боль, тошнота и рвота.
Продолжение
При ИИГ некоторые из этих симптомов более заметны. Вы можете испытывать головную боль каждый день и ощущать ее с обеих сторон головы. Головные боли могут быть не всегда одинаковой интенсивности, но они усиливаются по мере того, как вы их продолжаете. Вы можете услышать пульсацию в голове.
Отсутствие лечения отек диска зрительного нерва может привести к серьезным проблемам со зрением, начиная с потери периферического или бокового зрения. На более поздних стадиях ваше зрение может полностью затуманиться.Некоторые люди слепнут на один или оба глаза.
Диагноз
Офтальмологи используют офтальмоскоп, чтобы заглянуть внутрь задней части глаза и диагностировать отек диска зрительного нерва. Визуализирующий тест, такой как МРТ, может предоставить более подробную информацию и, возможно, показать, что вызывает давление в вашем мозгу. Позже с помощью МРТ можно определить эффективность лечения.
Ваш врач может назначить вам поясничную пункцию, также известную как спинномозговая пункция. Этот тест измеряет давление спинномозговой жидкости, которая проходит через головной и спинной мозг.Дальнейшие анализы образца этой жидкости могут помочь диагностировать инфекцию или опухоль.