Как заживает наружный шов?

Причины, по которым женщине делают кесарево сечение, могут быть разнообразными. Обстоятельства, в которых проходит операция, также бывают разными, отсюда и разные разрезы на брюшной стенке.

При плановой операции обычно проводят низкий горизонтальный разрез вдоль линии лобка. Он относительно небольшой и расположен в такой зоне, где натяжение кожи минимальное. Этот разрез дает возможность сделать косметический шов, который будет более трудоемким для хирурга и потребует особой техники наложения материала на края операционной раны, но заживает он быстрее и потом становится незаметным. Сегодня на долю таких разрезов приходится более 90% всех родоразрешающих операций.

При экстренной операции, когда возникают обстоятельства, препятствующие нормальному рождению малыша уже в процессе родов, кесарево может быть проведено с вертикальным рассечением: от пупка вниз перпендикулярно линии лобка. Такой разрез требует меньше времени, позволяет быстрее извлечь ребенка, что неоценимо в ситуациях, когда скорейшее извлечение крохи является вопросом жизни и смерти.

Это рассечение называется корпоральным. Заживает такой шов сложнее, дольше, не исключены различные осложнения. После операции он остается довольно ярким и заметным, часто неаккуратным, портит внешний вид живота. Если на заживление горизонтального рубца внизу живота требуется в среднем около 20 суток, то вертикальный шов будет заживать около 60 дней.

Механизм заживления довольно прост. Края раны, стянутые шовным материалом или специальными скобами из медсплава, стягиваются за счет образования новых клеток соединительной ткани. Постепенно восстанавливается не только целостность ткани, но и кровеносных сосудов и нервных окончаний, пересеченных в момент проведения хирургического родоразрешения.

Виды шрамов

Чем мягче и правильнее проходил реабилитационный процесс, тем более ровным будет шрам. Наличие воспалительных участков, мест иммунного отторжения нитей делает шов неровным, некрасивым, а порой и вовсе келоидным, если у женщины есть индивидуальная склонность к чрезмерному разрастанию соединительной ткани. Такая склонность вполне может передаваться по наследству.

После операции в течение первого месяца рубец обычно яркий, болезненный, плотный. Постепенно он бледнеет. По мере выработки коллагена новыми клетками, появившимися взамен поврежденных при операции, рубец становится более мягким, его границы сглаживаются, не выступают. Такой малозаметный рубец принято называть нормотрофическим. Он не доставляет выраженных беспокойств, не портит вид живота.

При наличии отягчающих факторов как внутренних, так и извне, рубец может заживать с трудом, с осложнениями, и тогда формируется одна из разновидностей патологических шрамов: келоидная, гипертрофическая или атрофическая.

Как убрать патологический рубец?

Если наружный рубец заживал в установленные сроки, этот процесс не сопровождался воспалением, мокнутием, образованием спаек, свищей, грыж, то уже через 3-4 месяца он будет малоразличим. Шрам аккуратный, не выступает над поверхностью кожи, равномерный, хорошо растягивается.

Нормотрофические шрамы не нуждаются в удалении – их достаточно в течение некоторого времени обрабатывать специальными мазями, гелями или применять рассасывающие пластыри в домашних условиях.

Регенерирующая мазь «Контрактубекс» в большинстве случаев помогает уменьшить внешнее проявление и без того малозаметного шрама.

Гипертрофический шрам, который выступает над общим уровнем кожи, поначалу болит и даже шелушится, но с течением времени может уменьшиться самостоятельно или остаться того же размера, но он склонен бледнеть.

В борьбе с гипертрофическими рубцами обычно рекомендуются как местные средства, так и косметологические процедуры. Одной только мазью с таким рубцом не справиться – эффективнее всего применить комплекс мероприятий.

Атрофические швы встречаются довольно редко. Выглядит такой рубец запавшим, провалившимся, бледным. Его уровень ниже общего уровня кожных покровов. Избавиться от некрасивой линии на животе помогают методики, которые способствуют выработке коллагена и заполнению им «провала».

Как и в случае с гипертрофическими шрамами, помогают косметологические процедуры, местные средства и малые медицинские процедуры, например, инъекции гиалуроновой кислоты в области рубца.

Келоидный рубец склонен к разрастанию. Шрам и через полгода после операции остается ярким, лиловым или красным, насыщенным, он постепенно разрастается на соседние вполне здоровые ткани. Поверхность шрама сильно выступает, края неровные, при пальпации шрам болезненный, плотный. Такой изъян потребует медицинской коррекции, порой даже хирургического иссечения, а на этапе восстановления после лечения – косметологических процедур.

Нужно четко отдавать себе отчет в том, что сама постановка вопроса о том, как избавиться от шрама, неверна. Избавиться от него совсем невозможно, но вполне реально сделать послеоперационный шов более аккуратным и менее заметным.

Методы коррекции свежего шрама

Чем моложе шрам, тем более эффективными могут быть консервативные местные средства. Мази и гели, конечно, не гарантируют эффекта в большинстве случаях, но попробовать стоит. Молодым считается рубец, которому не исполнилось 1 года.

Если шрам существует дольше 12 месяцев, консервативное лечение считается неэффективным. Для коррекции молодого рубца подходят средства на основе силикона, гормональные средства и ферментосодержащие препараты в форме гелей, мазей и пластырей.

Использовать местные реагенты категорически противопоказано до момента полного заживления послеоперационной раны. Если есть проблемы, из рубца идут выделения, нарушена его целостность, то местная терапия применяться не должна.

Воспользоваться местными препаратами женщина может уже через полтора-два месяца после операции, если нет осложнений. Выбрать препарат поможет врач. Фармацевты предлагают большой ассортимент таких средств. Лучшие силиконосодержащие реагенты – это «Дерматикс», «Редживасил», «Зерадерм».

Среди гормональных средств лучшие результаты, согласно отзывам, показывают глюкокортикостероиды и костикостероидные гормоны – они не только препятствуют развитию воспаления, но и на гормональном уровне подавляют выработку избыточного коллагена и разрастание соединительной ткани. Без назначения врача принимать их не стоит, особенно кормящим женщинам.

Ферментные препараты не имеют такого количества противопоказаний, как гормональные, и находят в связи с этим более широкое применение. К ним относится «Контактубекс», а также «Ферменкол» и обычная «Гепариновая мазь».

Есть еще одна подгруппа ферментных препаратов: средства на основе масел и витаминов. Они не обладают выраженным эффектом и будут, скорее всего, совершенно бесполезными при наличии грубого и неаккуратного шрама, однако вполне могут применяться счастливыми обладательницами аккуратных косметических рубцов.

Как убрать старый шрам?

Если шрам остается некрасивым после года, и женщине хочется его подправить, то речь будет идти о комплексе мер для коррекции застарелых шрамов. С этой задачей местные средства справиться самостоятельно уже не в состоянии – нужно комплексное воздействие. Как правило, если речь идет не о келоидном рубце, врачи рекомендуют начать с применения местных средств одновременно с косметическими процедурами.

Для начала гиалуроновая кислота или иные вещества могут вводиться в глубокие слои соединительной ткани шрама при помощи электрофореза или фонофореза – обычное наружное их применение уже не будет эффективным. При фонофорезе вещество будет вводиться глубже при помощи ультразвуковой волны, а при электрофорезе – при помощи электрического тока.

Плохая новость заключается в том, что лечиться придется долго. Успокаивает тот факт, что женщине вовсе не обязательно посещать подобные процедуры в физкабинете. Сегодня существует большой выбор компактных приборов для домашнего использования, которые помогут лечиться без существенных временных затрат.

Если такой комплекс мер не дает эффекта, то можно попробовать прибегнуть к услугам косметологических кабинетов и клиник – в них женщине могут предложить некоторые полезные процедуры.

• Химический пилинг шва. Это процедура, при которой с помощью фруктовых кислот и абразивных материалов делают пилинг рубца, тем самым улучшая его состояние, кровообращение. Сеансов нужно провести несколько, результат не гарантирован.
• Лазерная шлифовка. Это метод, который подразумевает поэтапное и послойное удаление разросшейся соединительной ткани с рубца. Такая процедура довольно болезненна, стоит дорого, при этом требуется их довольно много.
• Инъекционная коррекция. Это метод, при котором гиалуроновая кислота или иные вещества для растворения патологического разрастания будут вводиться посредством инъекций в области шрама.

В борьбе с тяжелыми, келоидными рубцами на помощь приходит пластическая хирургия.

Есть различные методы иссечения неаккуратных патологических рубцов. По сути, иссечение представляет собой новую операцию. Недостаток заключается в том, что ни один врач не сможет дать гарантий, что келоидный рубец не вернется, ведь склонность к разрастанию соединительной ткани может быть генетической, да и послеоперационные осложнения никто не отменял.

Нужно отметить, что для хирургического иссечения должны быть веские основания. Небольшие рубцы, даже если их вид не слишком устраивает пациентку, пластические хирурги удалять не станут – они порекомендуют другие, более щадящие методы.

Сегодня становится все более популярным и такой вид коррекции, как татуировка в области рубца. Умелый мастер тату сделает живот женщины не просто нормальным, а действительно прекрасным, и рубец будет совершенно не заметен. Такой способ не подойдет тем, кто собирается сильно похудеть. При прибавке веса кожа живота также будет растягиваться, рисунок станет некрасивым.

Стоит добавить, что тату не подходит для женщин, которые планируют рожать. Во время вынашивания малыша и после следующего кесарева сечения придется не только снова придумывать новый способ маскировки, но и выводить старое тату, а это болезненно и неприятно.

Подробнее о послеоперационном шраме от кесарева сечения можно узнать из следующего видео.

Читайте также

xn——6kca5bub0n.xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai

Татуировка на шрам от кесарева сечения

Многие считают, что татуировка – это только украшение, однако, оказывается, она может принести и практическую пользу. К примеру, ее делают на шве, шраме или рубце, который остается после кесарева сечения или другой операции. Это особенно актуально в тех случаях, когда косметические процедуры наподобие пилинга и броссажа, а также ультразвуковая или лазерная коррекция не оказывают должного эффекта.

На каких шрамах можно делать тату?

После поперечного разреза, который делают при плановом кесаревом сечении, остается аккуратный шрам над лобком. Подобный шов заживает в течение месяца и становится почти незаметным. В таком случае можно и не делать татуировку, чтобы скрыть его.

В случае проведения срочной операции, которая не была запланирована, хирург делает поперечный разрез от лобка до пупка. Впоследствии остается большой и некрасивый шов, который никак не скрыть, кроме как татуировкой.

Перед посещением тату-мастера непременно требуется уточнить у врача, к какому типу относится рубец. Татуировку можно делать, ели рубец:

• Нормотрофический. Такие рубцы часто имеют оттенок, который немного бледнее кожного покрова. Они обладают нормальной эластичностью и не выступают над кожей.
• Атрофический. Эти рубцы мягкие на ощупь, белого или темного оттенка, через которые иногда можно увидеть сосуды. Как правило, они похожи на вмятины и формируются из-за слабой функции заживления тканей.

Нежелательно, а иногда категорически противопоказано, наносить рисунки на гипертрофические и келоидные шрамы, оставшиеся после кесарева сечения. Во-первых, нередко это темные рубцы, выступающие на поверхности кожи, поэтому к ним довольно сложно подобрать подходящий рисунок. Во-вторых, тату, сделанная на шрамах келоидного типа, может повредить кожный покров и спровоцировать тем самым появление кровотечения и новых ран.

Когда можно делать татуировку?

Еще одной причиной откладывания похода к тату-мастеру является болезненность процедуры. Другими словами, если наносить рисунок на свежий или не заживший полностью шрам, то есть шанс, что женщину будут беспокоить зуд и покалывание. Кроме того, при нанесении рисунка на полностью не зажившие раны есть риск инфекционного заражения, от которого уже придется избавляться лекарственными средствами.

Перед посещением мастера следует непременно убедиться в отсутствии противопоказаний к процедуре, к которым относятся:

• индивидуальная непереносимость компонентов чернил для татуировки;
• маточное кровотечение;
• бронхиальная астма;
• заболевания центральной нервной системы;
• гормональный дисбаланс;
• наличие келоидного рубца;
• сахарный диабет.

В период грудного вскармливания поход в тату-салон также придется отложить. В составе любой краски присутствуют химические компоненты, которые могут негативно повлиять на количество и качество молока.

Как выбрать рисунок?

Как известно, тату делается на всю оставшуюся жизнь, поэтому к ее выбору следует подходить со всей серьезностью. Если нет идей, лучше не рисковать и попросить мастера сделать предварительный эскиз. Специалист учтет пожелания клиента, а также предложит готовые фото с вариантами сокрытия шрама.

Женщине могут подойти следующие варианты рисунка:

• цветочный или растительный орнамент;
• ветка дерева с распускающимися бутонами;
• любимый зверь (кошка, тигр, обезьяна и др.) с изящно выгнутой спиной;
• птицы или их перья;
• черно-белая или цветная абстракция;
• иероглифы;
• иностранная надпись.

В общем, рисунок должен быть объемным, с большим количеством мелких деталей (полутени, плавные переходы и блики разных цветов). От слишком маленьких и однотонных рисунков стоит отказаться. В таком случае шрам будет только сильнее выделяться. Исключение – симметричные узоры, которые смогут не только скрыть послеродовые дефекты на коже, но и визуально выровнять область живота.

Как ухаживать за тату?

Правильный уход позволяет избежать инфицирования при заживлении и потускнении краски раньше положенного срока. Для этого достаточно не мочить татуировку в первые 2-3 дня. Как известно, участок кожи с татуировкой обрабатывается антисептиком и закрывается пленкой, которую не следует снимать некоторое время. Это требуется для того, чтобы предотвратить попадание бактерий.

Лишь спустя положенное время можно принимать душ, аккуратно промывая татуировку специальным антибактериальным мылом. После этого рекомендуется нанести ранозаживляющий крем или обработать участок кожи антисептиком, а затем опять закрыть пленкой.

Помимо этого, женщине также придется соблюдать следующие рекомендации:

• надевать просторную одежду и оставлять татуировку открытой во время сна, чтобы не допускать трения;
• прятать тату от прямых солнечных лучей во избежание побледнения рисунка;
• не принимать алкогольные напитки и исключать чрезмерные физические нагрузки, которые замедляют заживление раны;
• снимать пленку только тогда, когда это разрешает мастер.

У женщин тату на месте шрама заживает в течение 10-14 дней. В это время не рекомендуется срывать сухую корочку, которая нередко возникает на месте нанесения рисунка. Она отойдет естестве

womaninred.ru

Тату на шрамах, после кесарево, ожогов, растяжках

Многие привыкли к мысли о том, что татуировка – не более чем украшение. В крайнем случае, она может означать принадлежность к религии, или даже криминальному миру. Но есть и куда более полезное, практичное направление. Это татуировка на шрамах.

Кому-то вырезали аппендикс, или кисту, кто-то попал в аварию, или получил ожоги. Это уже не говоря о таком явлении, как шрам после помощи при родах (кесарево). Часто на теле человека остаются заметные следы, которых он стесняется. Приходится носить закрытую одежду, что может быть не слишком комфортно. В особенности, если за окнами разгар лета.

Выход есть – отправляйтесь в тату салон, чтобы мастер придумал эскиз, способный устранить проблему. Это проще, быстрее и в разы дешевле, чем услуги пластического хирурга. Да и результат в подобных случаях получается более эстетичным.

Некоторые люди спрашивают, можно ли делать тату на шрамах? Можно, если рубец давно оформился. Если рана только заживает, её трогать нельзя.

Иногда клиенты просят не картинку, а маскирующую тату под цвет кожи. Такой вариант также возможен. Он позволяет скрыть участки, выделяющиеся оттенком. Но не стоит забывать, что летом, когда вы загорите, разница всё равно будет заметна.

Послеоперационные шрамы и решение

У большинства пациентов хирургии после операции может оставаться некрасивый рубец. К примеру, если вам вырезали аппендикс, след от работы скальпелем остаётся достаточно заметный. Конечно, в наше время есть лазерные процедуры и другие способы устранить проблему. Однако, не в каждом населенном пункте имеются подобные услуги, да и не всем они по карману. Зато сделать тату на шраме от аппендицита на животе может большинство пациентов. Причём не важно, насколько рубец старый, какого он размера и формы.

Еще сложнее в этом плане после удаления молочной железы у девушек. Даже, если специалисты сделали пластику, чтобы хотя бы частично восстановить форму, внешний вид груди может не устраивать пациенток. Некоторые из них делают красивые тату, под которыми не видно следов хирургического вмешательства.

Если вам делали операцию на сердце, при которой проводится вскрытие грудной клетки, по центру также остаётся большой след от работы скальпелем. В этом случае на груди также можно сделать тату, чтобы скрыть шрам.

Тату поверх ожогов

Портят эстетику повреждения, полученные от горячей воды, различных предметов, кислот и щелочей. Они меняют цвет и фактуру. К сожалению, пока не существует идеальной методики для восстановления обожженных участков человеческого тела. Возможно, через несколько лет можно будет фактически вырастить нужное кол-во кожи. Однако сейчас самым доступным решением является тату на шраме от ожога.

Даже, если след на теле имеет длину более 20 см, тату мастер может забить шрам красивым рисунком. Любые выступы на коже можно использовать для получения реалистичного изображения. То, что еще вчера вы считали своим недостатком, сегодня может стать предметом гордости. Это вовсе не преувеличение.

Татуировка на шраме после кесарева сечения

Все мы знаем, что при родах часто приходится извлекать ребёнка не самым естественным способом. То есть, делая на животе разрез. В большинстве случаев, после кесарева остаётся длинный след на коже, толщина, глубина и форма которого зависят от мастерства врачей. Молодые мамы после такой процедуры не могут носить открытую одежду, стесняются своего тела. Спасти ситуацию может тату на шраме от кесарева. Вам нужно лишь прийти в салон, чтобы исполнитель посмотрел, какую длину и толщину имеет рубец на коже. Исходя из этих размеров, он определит, какой рисунок будет лучше всего решать поставленную задачу. Это могут быть цветы, дракон, птица, или что-то ещё. Разумеется, выбор согласуется с клиенткой.

Такое перекрытие шрама татуировкой выполняется настолько эффективно, что невооруженным глазом будет сложно понять, что на коже вашего живота имеется какая-то неровность. В целом же «рельеф» всегда можно использовать во благо, делая его частью объёмной композиции.

Когда можно делать тату поверх шрама?

Многих людей интересует, больно ли делать тату на шраме, и когда именно можно проводить эту процедуру. Скорость рубцевания раны и формирование плотного эпидермиса на этом участке кожи у всех людей разная. Процесс может занять от шести месяцев до года. Помните, что свежий шрам будет со временем менять форму. Чем больше вы подождёте, тем меньше вероятность того, что рисунок деформируется.

Помните, что качественная татуировка, это технология, суть которой сводится к внесению под кожу нужного количества краски. При этом расчёт идёт на то, что здоровая кожа имеет три основных слоя. Если эта структура нарушена, то и процесс проникновения красящего вещества под кожу будет другим.

Поэтому дайте месту повреждения не просто зажить, а плотно зарасти новой кожей. Только после этого можно обращаться в салон. Более того, обязательно убедитесь в том, что у конкретного мастера уже имеется опыт подобных работ. Иначе рискуете получить откровенный брак, переделывать который – дополнительные деньги и болезненность.

На что обращать внимание?

Обращаясь к татуировщику и выбирая эскиз, нужно думать не только о том, чтобы картинка красиво выглядела на бумаге, или экране вашего компьютера. Намного важнее подобрать вариант, который бы позволял использовать «ландшафт», то есть проходил точно по поверхности рубца и окружающим тканям, перекрывая его по форме и цвету. Помните, что поверхность зажившей раны, это еще не кожа, а соединительная ткань. Поэтому на ней даже стандартные цвета красок для тату-машинки будут выглядеть не так, как обычно. К сожалению, проверить это заранее невозможно. Поэтому не удивляйтесь, если цветовая гамма готового рисунка будет отличаться от той, что вы видели на эскизе.

Лучше не полагаться на то, что в каталоге салона найдётся картинка, которая идеально подойдёт лично вам. Поэтому пусть лучше мастер изучит форму и размеры шрама, и нарисует индивидуально для вас пример будущей татуировки на месте шрама.

Дизайн будет зависеть от пола, возраста, цвета кожи, формы повреждения на коже и других факторов. Также не забывайте о том, что у каждого специалиста своя техника, набор навыков. Убедитесь, что специфика мастера вам подходит.

Где можно сделать татуировку

По статистике, чаще всего перекрытие рубцов выполняется на руке. Также среди участков тела – лидеров числятся живот, спина, грудь и ноги. Но именно руки чаще всего получают повреждения. Мы их режем, обжигаем и травмируем разными способами.

Самые заметные и некрасивые послеоперационные рубцы остаются на шее. Иногда врачи настолько неаккуратно работают, что кажется, будто человеку кто-то пытался отрезать голову. Как исправить ситуацию при помощи татуировки? Вариантов несколько:

• Сделать тату в виде чокера – нашейного ремешка;
• Изобразить сложный орнамент непосредственно на поврежденном участке;
• Обыграть повреждение, сделав его еще более страшным. К примеру, добавив нитки, или застёжку – молнию. Иногда акцентировать получается более эффектно, чем маскировать.

От операций на почках на спине остаются большие и заметные следы. Ведь далеко не всегда проблема решается путём тонкого прокола (лапароскопия). А при обычных полостных операциях шрамы получаются достаточно большими и широкими. Они заметно отличаются по цвету, будучи обычно светлее остальных участков кожи. Летом, если вы загораете, эта разница особенно будет бросаться в глаза.

Еще одна тема, с которой сталкиваются татуировщики – «ошибки молодости». К примеру, человек страдал в юности от несчастной любви и на запястье остались следы от лезвия, а то и от острого ножа. Перекрыть их не так сложно, как может показаться. Красивый рисунок способен эффективно замаскировать такие рубцы.

Несколько сложнее делать перекрытие поверх шрама на плече. Но и здесь можно красиво обыграть анатомию. Особенно интересно в этом плане смотрятся татуировки в стиле биомеханика. Словно ваша рука на диковинных шарнирах. Проводки, трубочки и прочие элементы помогут использовать выступы на коже.

Вы хотите сделать тату на шраме, но боитесь, что рисунок вам не пойдёт? Есть простое решение, как проверить. Закажите временную татуировку хной. Только выбирайте краску не коричневую, а ярко чёрную. Она ближе всего по тону к той, что используют для создания постоянных тату. Плюс хны в том, что она натуральная, безопасная, не вызывает аллергию.

Девушки обычно выбирают цветочно-растительные и анималистические татуировки. Также большой популярностью пользуются работы в стиле этника/орнаментал. Помните, что размер картинки должен быть таким, чтобы полностью перекрывать не только верхнюю часть рубца, но и пару сантиметров во всех направлениях от шрама. Поэтому, если повреждение на теле имеет внушительную площадь, тату вместо шрама обойдётся вам в приличную сумму.

Тату на растяжках

После родов, или резкого изменения массы тела женская кожа покрывается некрасивыми следами, которые принято называть растяжками. Впрочем, бывают такие проблемы и у мужчин. Это атрофический тип рубцов на коже, возникающий при длительном растяжении участка кожи, при гормональных нарушениях. Как и обычный шрам, стрия состоит из соединительной ткани, а потому отличается по цвету от окружающих её участков кожи.

В подобных случаях аккуратная и красивая наколка позволяет скрыть этот недостаток, и добиться внимания уже не к дефекту, а к стильному и красивому рисунку на теле.

Мужские и женские татуировки

Чем отличаются варианты для девушек и мужские татуировки, скрывающие шрамы? Парни предпочитают более брутальные рисунки. Но это вовсе не означает грубость и низкое качество. По статистике, люди, приходящие, чтобы сделать тату на шрамах, редко заказывают олдкскул и прочие старые, внешне примитивные изображения. Чаще обращаются к реализму и прочим техникам, в которых требуется определенный уровень детализации.

Если уж вы решились сделать тату для маскировки какого-то изъяна на коже, делать это нужно разумно, заранее продумав, как именно реализовать идею. Лучше всего попросить татуировщика предложить вам не один, а несколько вариантов. Подумайте, какой из них соответствует вашим вкусам, подходит по убеждениям и т.д. Ведь речь идёт, скорее всего, о татуировке на всю жизнь. Какой эскиз вы готовы перенести на свою кожу навсегда? Вопрос куда сложнее, чем может показаться изначально. Что-то может быть актуальным сейчас, а через несколько лет покажется вам глупостью, ошибкой. Поэтому лучше выбирать нейтральные варианты.

В мире существует пару десятков только основных стилей, не говоря уже про индивидуальные техники, используемые мастерами. Поэтому не стоит торопиться с выбором.

Фото

Свежий обзор с тату поверх шрамов, можно скрыть любой шрам.

tattoosalon.moscow