Мэри Эллен Голдберг, LVT, SRA, CCRVN, CVPP, VTS-lab медицина животных (исследовательская анестезия), VTS-физическая реабилитация

Фотобиомодуляция — a.k.a лазеротерапия — стала обычным явлением в ветеринарной медицине, а знания, полученные за последние 8–10 лет, получены на основе фактических данных и общего клинического опыта.Достижение предсказуемых и воспроизводимых результатов с помощью лазерной терапии зависит от правильно управляемых методов лечения, правильной дозировки, эффективного использования аппаратного и программного обеспечения для лазерной терапии и соответствующей методики лечения. ¹

Низкоуровневая лазерная терапия (LLLT) применяет низкоуровневые (маломощные) лазеры на поверхности или в отверстиях тела. В то время как мощные лазеры используются в лазерной медицине для разрезания или разрушения тканей, считается, что применение маломощных лазеров облегчает боль или стимулирует и улучшает функцию клеток.Лазеротерапия — это уникальная и чрезвычайно щадящая форма лечения, способная стимулировать заживление тканей, практически без побочных эффектов. Это очень отличается от лазерной хирургии, поскольку избегает нагревания ткани, что может вызвать повреждение клеток и тканей. Таким образом, фотобиомодуляцию часто называют «холодной лазерной» терапией. ²

Лазерная терапия была основана на трех основных эффектах: уменьшение боли, модуляция воспаления и ускорение заживления. ³ Основные категории с самой сильной поддержки-в основном с помощью экспериментальных исследований, включают его использование в боли, раны, опорно-двигательного аппарата, неврологической патологии, так и в сочетании с дополнительными методами медицины (е.грамм. восстановительная медицина, иглоукалывание). ^{4, 5}

При чтении списков состояний или причин использования лазерной терапии это кажется слишком хорошим, чтобы быть правдой. Тем не менее, биологические реакции индуцируются фотохимическими реакциями с использованием этой модальности. ⁶ Заявления о том, что лазерная терапия способствует заживлению ран, восстановлению тканей и предотвращению гибели тканей, были обоснованы. ^7,8,9 Кроме того, доказательство подтверждается также уменьшением воспаления, боли и отека. ^{10, 11, 12}

При создании протокола лечения для терапевтического лазера важно учитывать эти эффекты, чтобы максимизировать исход пациента. Фактическое время воздействия ткани на свет также может повлиять на результат. ¹⁴

Понимание противопоказаний требует изучения современных учебников и статей. Предложения 10 лет назад изменились и перестали быть просто черно-белыми. ¹⁵

Единственным абсолютным противопоказанием для лазерной терапии является прямое или отраженное воздействие через зрачок на сетчатку.Облучение или вблизи глаз не должно выполняться. ¹⁶ Пациенты, которые подпадают под особые соображения, чаще всего не будут кандидатами на лазерную терапию; однако, если обученный ветеринарный лазерный терапевт считает, что лечение может принести некоторую пользу, необходимо получить форму согласия. Если место для инъекционного лекарства также будет обрабатываться терапевтическим лазером, сначала обработайте лазерной терапией, а затем проведите инъекцию.

Обычно считается, что лазерная терапия не должна использоваться на злокачественной ткани. ¹⁷ Всегда предполагалось, что использование лазерной терапии над беременной маткой противопоказано. Эпифизы и открытые роднички были перечислены как противопоказания, потому что эти области включают быстро делящиеся клетки. Из-за сосудорасширяющего эффекта лазерной терапии его не следует применять там, где наблюдается активное кровотечение. Отчеты о ветеринарной практике с использованием лазерной терапии во время и после инвазивных процедур — и для лечения ран — подтверждают, что кровотечение не возобновляется после достижения гемостаза. ¹⁵ Исследования показывают, что чрезмерно высокие дозы не следует вводить непосредственно в яичко. ¹⁸ Объективный анализ показывает, что следует избегать повторного лечения высокими дозами непосредственно через железы. Это также указывает на случайное непреднамеренное воздействие на щитовидную железу, когда лечение соседних тканей не противопоказано. ¹⁵

Колоноскопия — показания и противопоказания

2.1. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может возникать в виде скрытых кровотечений, мелены, скудной перемежающейся гематохезии или тяжелой гематохезии [3]. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта по любой причине требует колоноскопии срочно или регулярно Пациентам с оккультным желудочно-кишечным кровотечением требуется колоноскопия для исключения злокачественной или аденоматозной этиологии. Пациенты, которые не являются хорошими кандидатами для колоноскопии, могут быть оценены с помощью КТ-колонографии [4].У пациентов с меленой в первую очередь проводится эндоскопия верхней части желудочно-кишечного тракта, чтобы выявить причины возникновения верхней части желудочно-кишечного тракта. Если эндоскопия верхней части желудочно-кишечного тракта не выявляет источника кровотечения, тогда указывается колоноскопия для выявления любого источника толстой кишки. Прерывистая скудная гематохезия может быть диагностирована с помощью аноскопии с / без сигмоидоскопии для низколежащих поражений заднего прохода, прямой кишки и сигмовидной кишки у пациентов моложе 40 лет. Однако колоноскопия все еще может потребоваться, если невозможно определить точный источник.С другой стороны, колоноскопия является рекомендуемой процедурой для пациентов с перемежающейся гематохезией, у которых есть один из следующих факторов риска: возраст> 50 лет, семейный анамнез рака толстой кишки или другие тревожные симптомы, такие как потеря веса, анемия и изменение привычек кишечника. [5, 6]. В целом, сообщается, что колоноскопия имеет более высокий выход, чем другие методы, такие как проктосигмоидоскопия, одноконтрастные исследования бария или комбинированная гибкая сигмоидоскопия и двойная контрастная клизма бария для диагностики кровотечений с низким желудочно-кишечным трактом.В случае тяжелой гемохезии гемодинамическая стабильность определяет диагностический и терапевтический подход [7-9]. У гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется срочная (в течение 8-24 ч) колоноскопия [10-13]. У пациентов в критическом состоянии сначала показана верхняя эндоскопия, а затем колоноскопия после исключения кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [14]. Терапевтические показания к колоноскопии для лечения кровотечений из нижней части желудочно-кишечного тракта обсуждаются отдельно в этой главе.

Таблица 1.

Показания к колоноскопии

2.2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака

2.2.1. Рак толстой кишки

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения за 2012 год, колоректальный рак (КРР) является третьим по распространенности раком у мужчин (746 000 случаев, 10% от общего числа) и вторым у женщин (614 000 случаев, 9).2% от общего числа) по всему миру. В 2014 году Американское онкологическое общество предсказало, что около 136830 человек будут диагностированы с колоректальным раком в Соединенных Штатах, и около 50310 человек должны были умереть от этой болезни. Недавние исследования показывают снижение показателей заболеваемости и смертности от РРК, что объясняется осведомленностью о факторах риска и снижением их воздействия, эффектом раннего выявления и профилактики с помощью полипэктомии и улучшения лечения [15]. Рекомендации по скринингу колоноскопий разделены на основе известного профиля факторов риска: 1) скрининг в популяции среднего риска и 2) скрининг у пациентов с семейным анамнезом рака толстой кишки.

В отношении пациентов со средним риском согласно действующим американским, европейским и азиатским рекомендациям рекомендуется начинать скрининг КРК с колоноскопии в возрасте 50 лет и затем каждые 10 лет независимо от пола. Тем не менее, Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует начать скрининговую колоноскопию в возрасте 45 лет у афроамериканцев [16, 17]. Опубликованных данных, подтверждающих эффективность колоноскопии в снижении смертности от КРК с помощью рутинной колоноскопии, недостаточно из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований и ограниченного консенсуса в руководствах по целесообразности колоноскопии.Тем не менее, в нескольких исследованиях было смоделировано и предсказано влияние скрининг-колоноскопии на частоту и смертность от КРР с использованием различных переходных моделей у гипотетических лиц среднего риска в возрасте 50 лет. Эти исследования показали, что первоначальная скрининговая колоноскопия и повторная колоноскопия каждые 10 лет могут снизить заболеваемость КРК на 58%, а снижение смертности от КРК составляет приблизительно 64% ​​[18, 19]. У лиц со средним риском ежегодный анализ фекальной оккультной крови (FOBT) и гибкая сигмоидоскопия (FSIG) каждые 3 года также являются приемлемыми методами скрининга на CRC.Однако необходима последующая колоноскопия для полной визуализации всей длины толстой кишки у пациентов с положительными результатами FOBT или данными FSIG по поводу аденомы в дистальной части толстой кишки [20-23].

Семейная история CRC является основным фактором риска для CRC. Было подсчитано, что у родственников первой степени у пациентов с КРР риск смерти от КРК в два-три раза выше, и этот риск обратно связан с возрастом диагноза пострадавшего члена семьи [24]. Пациентам с единственным родственником первой степени с CRC или прогрессирующей аденомой (аденома размером ≥1 см, с дисплазией высокой степени или ворсинками), диагностированными в возрасте ≥60 лет, рекомендуется проходить плановый скрининг CRC, такой же, как средний риск индивидуальное начало в возрасте 50 лет.С другой стороны, пациенты с одним родственником первой степени с CRC или прогрессирующей аденомой, диагностированной в возрасте <60 лет, или двумя родственниками первой степени с CRC или прогрессирующей аденомой, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с 40 или 10 лет. раньше, чем возраст на момент постановки диагноза у самого младшего пострадавшего родственника, в зависимости от того, что наступит раньше [16]. Данные, подтверждающие эти рекомендации, получены из ретроспективных исследований, а не из рандомизированных контрольных исследований [25, 26].

Пациентам с семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), аутосомно-доминантного заболевания, рекомендуется начинать скрининг CRC в возрасте 20-25 лет или за 10 лет до самого раннего возраста диагностики HNPCC у пациента. член семьи, в зависимости от того, что наступит раньше.Рекомендуемый интервал для колоноскопии — каждые 1-2 года до 40 лет, а затем ежегодно [27-30]. Это условие, в частности, имеет две трети аденом, встречающихся справа, и требует колоноскопии для полного наблюдения за толстой кишкой [31]. Показания к проведению колоноскопии у лиц с семейным аденоматозным полипозом (FAP) в анамнезе зависят от рекомендаций после положительного результата генетического тестирования. FSIG и колоноскопия не сравнивались лицом к лицу с точки зрения их эффективности и снижения смертности у пациентов с FAP в клинических испытаниях, и поэтому рекомендуется проводить FSIG или колоноскопию ежегодно, начиная с 10-12 лет [16]. ].Колоноскопия считается необходимой, если на FSIG обнаружены полипы и принято решение о проведении полипэктомии.

2.2.2. Эпиднадзор после полипэктомии

Эпиднадзор после полипэктомии составляет 20% выполненных колоноскопий, что составляет большую долю в объеме расходов на здравоохранение [32, 33]. Таким образом, соблюдение показаний к повторной колоноскопии для наблюдения за КРР после первой колоноскопии очень важно, так как ранняя колоноскопия может увеличить риски для пациента и увеличить расходы на здравоохранение, тогда как отсрочка наблюдения может также увеличить риски за счет увеличение шансов пропущенных интервалов рака.Различные обсервационные исследования сообщают о 2-5% риска прогрессирующей неоплазии через 5-10 лет после отрицательной колоноскопии, риск, который сопоставим с риском прогрессирующей неоплазии толстой кишки у пациентов среднего риска, перенесших первую колоноскопию [34-39] , Более того, сообщается, что риск развития CRC через 10 лет после отрицательной колоноскопии значительно ниже (скорректированный OR 0,26) [36, 40], что подтверждает текущую рекомендацию повторной колоноскопии каждые 10 лет в общей популяции среднего риска.

Хотя обнаружение и удаление полипов может значительно снизить смертность от CRC, развитие интервальных раковых образований, т. Е. Злокачественных новообразований, возникающих после начальной колоноскопии с полипэктомией, представляется наиболее высоким в первые 3 -5 лет. В 2012 году Многопрофильная целевая группа США (USMSTF) опубликовала пересмотренные руководящие принципы 2006 года по наблюдению после полипэктомии и разделила рекомендации, основанные на наличии полипа (ов) (гиперпластический или аденоматозный), количестве и размере аденоматозного полипа (ов), ворсинчатого компонента и дисплазии высокой степени в полипе и наличия зубчатых повреждений или синдрома зубчатого полипоза (> 20 зубчатых полипов любого размера по всей ободочной кишке) при базовой колоноскопии.В 2013 году Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) опубликовало свои руководящие принципы наблюдения после полипэктомии, разделив риск на: низкий риск (1-2 аденомы <1 см), промежуточный риск (3-4 небольших аденомы или одна> 1 см) и высокий риск (> 5 небольших аденом или> 3 аденом по меньшей мере с одним> 1 см) по данным первой колоноскопии. В соответствии с рекомендациями USMSTF указывается, что у пациентов с 1-2 трубчатыми аденомами <1 см повторная колоноскопия через 10 лет; тогда как пациентам с аденомой высокого риска (определяемой как аденома с гистологией ворсин, дисплазия высокой степени, аденома> 10 мм или три или более аденомы) рекомендуется иметь интервал наблюдения 3 года.Согласно руководству ESGE, группа высокого риска должна проходить наблюдение в течение 1 года, группа среднего риска — с интервалом в 3 года, пока два последовательных обследования не будут отрицательными, а группа низкого риска не требует контрольной колоноскопии или 5-летней колоноскопии. до одного отрицательного осмотра, после которого наблюдение может быть прекращено. Доказательств, подтверждающих показания на арене наблюдения за зубчатым полипом, недостаточно. Согласно руководству USMSTF, сидячий зубчатый полип (ы) <1 см без дисплазии следует рассматривать как низкий риск, и за ним можно следить с 5-летним интервалом.Тем не менее, сидячий зубчатый полип (ы) ≥1 см или сидячий зубчатый полип с дисплазией или зубчатой ​​аденомой должен подвергаться наблюдению через 3 года, и синдром зубчатого полипоза следует обследовать ежегодно. ESGE рекомендует, чтобы пациенты с зубчатыми полипами размером менее 10 мм без дисплазии классифицировались как пациенты с низким риском, тогда как пациенты с крупными зубчатыми полипами (≥10 мм) или пациенты с дисплазией как с высоким риском подвергаются наблюдению соответственно. Пациенты с ≥5 зубчатыми полипами проксимальнее сигмовидной кишки, из которых ≥2 имеют размер ≥10 мм, или с ≥20 зубчатыми полипами любого размера, классифицируются как зубчатый полипоз и должны быть направлены на генетическое тестирование.

2.2.3. Пострезекционный надзор CRC

Нет явных преимуществ выживания для выполнения колоноскопии у пациентов, у которых была резекция рака толстой кишки. Тем не менее, большинство групп и обществ, таких как Американское онкологическое общество (ACS) и совместная целевая группа Американского онкологического общества / США по колоректальному раку, Онкологическое учреждение по лечению рака [41-44], рекомендуют наблюдение после резекции CRC. Показания к проведению колоноскопии у этих пациентов помогут обнаружить метахронные CRC и полипы, а также анастомотические рецидивы первичного первичного рака на стадии, которая позволила бы дальнейшее лечение.В настоящее время повторная колоноскопия показана через 1 год после хирургического удаления CRC. Если не обнаружен новый рак или полип (ы), колоноскопию повторяют через 3 года и через 5 лет, если результаты являются отрицательными для интервала развития рака. Исключением из этого показания является HNPCC, который требует колоноскопического наблюдения каждые 1-2 года независимо от хирургического удаления рака.

2.2.4. Воспалительные заболевания кишечника и другие колиты

Показания к колоноскопии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), а именно при язвенном колите (UC) и болезни Крона (CD), подпадают под широкий спектр.Колоноскопическая диагностика и дифференциация между UC и CD, оценка степени и тяжести активности заболевания, эффективность лечения, наблюдение за злокачественными новообразованиями и эндоскопическое лечение, такое как расширение стриктуры, входят в объем колоноскопии и ее показаний при ВЗК. В настоящее время американские, европейские и другие международные общества и органы, определяющие рекомендации, рекомендуют эндоскопическую визуализацию всей толстой кишки для первоначального диагноза ВЗК и других колитов [45-48].Клиническая картина и лабораторные данные, характеризующие оба заболевания, могут перекрываться, но эндоскопическая визуализация слизистой оболочки прямой кишки, толстой кишки и терминальной подвздошной кишки, а также степень поражения болезнью могут помочь дифференцировать процессы болезни. Кроме того, колоноскопия дает возможность выполнить биопсию, которая является основным преимуществом колоноскопии. Если противопоказано из-за тяжелого колита или возможного токсического мегаколона, полная колоноскопия с интубацией конечной подвздошной кишки должна проводиться во время первичной оценки пациентов с клинической картиной, предполагающей ВЗК.Илеоскопия лучше для диагностики CD терминальной подвздошной кишки по сравнению с рентгенологическими методами, особенно для легких повреждений [49, 50]. Во время колоноскопического исследования образцы биопсии должны быть получены как из областей, пораженных болезнью, так и из незатронутых областей. После начала терапии для подтверждения диагноза может потребоваться меньшее количество образцов биопсии. В послеоперационном периоде биопсия подвздошной кишки показана при подозрении на рецидив заболевания.У пациентов, перенесших подвздошно-анальный анастомоз, показаны биопсии афферентной конечности при подозрении на болезнь Крона [46]. Другие формы колита, такие как медикаментозный, инфекционный, сосудистый и радиационный колит, также имеют сходную картину и требуют колоноскопии в начале исследования для диагностики и оценки степени тяжести.

Пациенты с IBD имеют повышенный риск CRC по сравнению с пациентами без IBD [51-55]. Фактически, CRC является причиной одной шестой смертности от язвенного колита [56].Существует нехватка рандомизированных контрольных исследований, демонстрирующих эффективность колоноскопии в улучшении выживаемости у пациентов с ВЗК от CRC. Тем не менее, многочисленные обсервационные исследования показали, что колоноскопическое наблюдение CRC при IBD обеспечивает раннее выявление раковых заболеваний и улучшает выживаемость, связанную с CRC, у пациентов с IBD [57, 58]. В ретроспективном исследовании 6823 пациентов с ВЗК в третичных больницах США с последующим наблюдением в течение не менее 3 лет частота случаев РРК среди пациентов без недавней колоноскопии составила 2.7%, что было значительно выше, чем среди пациентов с недавней колоноскопией (1,6%) [59]. Кроме того, колоноскопия за 6-36 месяцев до постановки диагноза была связана со снижением смертности на 64% [59]. Согласно большинству рекомендаций, колоноскопии показаны для скрининга CRC, начиная с 8-10 лет от начала симптомов, связанных с IBD [48, 53, 60-62]. Однако руководство Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE), Лондон, 2011 г., рекомендует предлагать только колоноскопическое наблюдение за пациентами с колитом Крона, включающим более 1 сегмента толстой кишки или левосторонний или более обширный ЯК, но не изолированный язвенный проктит.Большинство руководств рекомендуют ежегодную колоноскопию для пациентов высокого риска (пациентов с первичным склерозирующим холангитом, обширным колитом, активным эндоскопическим или гистологическим воспалением, семейным анамнезом CRC у родственников первой степени в возрасте до 50 лет, дисплазией в анамнезе наличие стриктур при колоноскопии и, возможно, пол), а также каждые 2-5 лет для лиц без основных факторов риска.

2.3. Острая и хроническая диарея

Пациенты с острой диареей должны пройти начальную оценку с исследованиями кала.Если посев крови и кала не дает результатов или симптомы сохраняются или ухудшаются, несмотря на эмпирическую терапию, то показана колоноскопия из-за ее высокой диагностической ценности [63]. Для большинства пациентов с хронической диареей, пациентов с подозрением на острый диффузный колит Clostridium Difficile , беременных пациентов, пациентов с преимущественно левосторонними симптомами (тенезмы / срочность) и гибкой сигмоидоскопией можно использовать для первоначальной оценки. Даже если у пациентов имеется макроскопически нормальная слизистая оболочка, необходимо провести биопсию, чтобы исключить микроскопические заболевания.Если гибкая сигмоидоскопия дает неубедительные результаты, если диарея сохраняется, или есть подозрение на воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или рак, то колоноскопия должна быть следующим исследовательским исследованием.

Гистология является неотъемлемым компонентом колоноскопической оценки хронической диареи, поскольку некоторые заболевания, такие как микроскопический колит, эозинофильный колит, амилоидоз и ВЗК, могут казаться нормальными при эндоскопии, но являются ненормальными при микроскопии. У пациентов, проходящих колоноскопию по поводу хронической диареи, ВБК или колит являются наиболее вероятным заболеванием, которое можно обнаружить [64].Микроскопический колит может быть лимфоцитарным или коллагеновым и характеризуется не кровянистой, водянистой диареей. При эндоскопии микроскопический колит может быть пропущен из-за пятнистого поражения толстой кишки. Даже если эндоскопическая слизистая оболочка нормальная, нормальная биопсия с обеих сторон толстой кишки необходима, чтобы избежать отсутствия микроскопического колита [65]. Если есть подозрение на воспалительную диарею, биопсия терминального отдела подвздошной кишки помогает в диагностике. Тем не менее, биопсия терминальной подвздошной кишки имеет самый высокий диагностический результат у пациентов с известными или подозреваемыми заболеваниями Крона, терминальными нарушениями подвздошной кишки при визуализации или эндоскопическими признаками язв, илеита или эрозий [66].

Колоноскопия обычно не используется для оценки острой диареи, потому что это обычно связано с инфекционной этиологией. Если анализы стула отрицательные и / или если диарея сохраняется, то показана эндоскопия. Дополнительным важным исключением является случай пациента с ослабленным иммунитетом. У пациента с диареей с ВИЧ, трансплантацией органа или костного мозга или с иммунодепрессивными препаратами необходима колоноскопия с биопсией, чтобы исключить ЦМВ-колит и заболевание трансплантат против хозяина (GVHD). В таких случаях колоноскопическая оценка диареи имеет более высокую чувствительность и экономическую эффективность, чем FSIG [67].Пациенты, которые подвергаются трансплантации стволовых клеток, часто имеют диарею в первые 3 месяца после трансплантации. У этих пациентов аномальная слизистая оболочка при эндоскопии не показала корреляции с результатами биопсии. Поэтому показаны биопсии нормальной и аномально слизистой оболочки, особенно дистального отдела толстой кишки, которая имеет самый высокий диагностический результат у пациентов, проходящих эндоскопию по поводу желудочно-кишечных симптомов [68]. На основании местоположения самого высокого диагностического выхода гибкая сигмоидоскопия с биопсией дистального отдела толстой кишки показана пациентам с диареей, подозреваемой в острой РТПХ.Однако некоторые центры рекомендуют комбинированную эндоскопию верхней части желудочно-кишечного тракта, а также колоноскопию у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для более быстрой диагностики заболевания.

2.4. Терапевтические показания к колоноскопии

2.4.1. Иссечение и удаление поражений

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) — это метод лечения раннего CRC. Большинство аденом и рака слизистой оболочки могут быть удалены с помощью ЭМИ. Для опухолей размером более 2 см EMR с меньшей вероятностью достигает полной резекции (гистопатологически без опухолей боковые и вертикальные края резецированных образцов) [69, 70].Другой метод, известный как эндоскопическая диссекция подслизистой (ESD), также выполняется в нескольких странах. Процедура проще, чем лапароскопическая колэктомия, но занимает много времени и несет в себе более высокий риск перфорации, чем ЭМИ. ОУР показано при поражениях> 2 см, поражениях, которые предположительно являются инвазивным подслизистым раком, и поражениях слизистой оболочки с фиброзом или локальным остаточным ранним раком после эндоскопической резекции. Сообщалось, что частота полной резекции крупных колоректальных опухолей по ESD составляет 80-98.9% [71-74]. Однако обе процедуры зависят от оператора и имеют ограниченные данные, подтверждающие их использование.

2.4.2. Лечение кровотечений из нижней части желудочно-кишечного тракта

Лечение острых кровотечений из нижней части желудочно-кишечного тракта из любых источников, описанных ранее, указывается либо в срочном порядке, либо в качестве плановой процедуры. В случае срочной колоноскопии ободочную кишку готовят с использованием раствора на основе полиэтиленгликоля, вводимого перорально или через назогастральный зонд. В настоящее время доступными методами являются размещение металлического зажима, термическая коагуляция и инъекция адреналина.В зависимости от поражения и тяжести кровотечения, колоноскопическое вмешательство любым из этих методов указывается как первый шаг в достижении гемостаза. В случае постоянного дивертикулярного кровотечения кровоточащий сосуд можно обработать металлическим зажимом [75, 76]. Сосудистые эктазии можно лечить с помощью термической или адреналиновой инъекции, хотя тепловая прижигание имеет 87% успеха [77]. Случаи, когда определенное место кровотечения не может быть найдено, или случаи, когда визуализация источника кровотечения является плохой из-за неадекватных обзоров из-за кровотечения, требуют направления на ангиографическое или хирургическое лечение.

2.4.3. Декомпрессия толстой кишки

Острая обструкция толстой кишки является распространенным проявлением рака толстой кишки, и часто пациентка с плохим самочувствием делает хирургическое вмешательство субоптимальным выбором. С 1990 г. использование колоноскопических вмешательств с помощью саморасширяющегося металлического стента (SEMS), установки декомпрессионной трубки или удаления опухоли стало очень популярным и в последние годы чаще изучалось в различных популяциях. Эндоскопические вмешательства служат мостом к хирургии или паллиативной мерой у пациентов, которые являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство.В большинстве исследований, сравнивающих размещение SEMS с хирургическим вмешательством, сообщалось о высоких показателях клинического успеха (92%), улучшении симптоматического облегчения, снижении частоты осложнений (<5%), экономической эффективности, а также о более высоком уровне принятия пациентов и более короткого пребывания в стационаре с эндоскопическим размещением SEMS [78-83]. Аргоноплазменная коагуляция (АРС) и полипэктомия малого барабана использовались для лечения обструкции толстой кишки и поддержания проходимости просвета, и являются хорошей альтернативой эндоскопической СЭМС при лечении обструкции толстой кишки [84-86].

Эндоскопическая декомпрессия острой псевдообструкции толстой кишки или синдрома Огилви является еще одним терапевтическим показанием для колоноскопии. Этиология этого состояния является многофакторной (пост-интраабдоминальная хирургия, сепсис, гипотиреоз, неврологические расстройства, повреждение спинного мозга и т. Д.) При отсутствии истинной механической обструкции. Ишемия кишечника и перфорация являются страшными осложнениями, и лечение часто является консервативным, включая коррекцию основного расстройства. Однако в тех случаях, когда первоначальное лечение не удается, показана колоноскопическая декомпрессия [87, 88].

Колоноскопия также используется для декомпрессии сигмовидной и слепой кишки. Вольвулус — это состояние, при котором часть толстой кишки крутится на себе. Из-за венозного скопления и обструкции кровотока жизнеспособность ткани становится главной проблемой. Пациенты с признаками перфорации, перитонита, некроза кишечника или глубокой гемодинамической нестабильности нуждаются в немедленной операции. Тем не менее, пациенты с менее тяжелыми сигмовидными и слепыми волчками могут лечиться эндоскопически [89, 90]. Эндоскопическая коррекция волчанки сигмовидной мышцы достигает лучших показателей успеха, чем коррекция волчанки слепой кишки, и связана с меньшей потребностью в хирургическом вмешательстве [91].Исследование, проведенное Ореном и его коллегами, показало, что сигмоидоскопическая коррекция сигмовидного заворота с помощью ректальной трубки была успешной у 78% пациентов [92]. Тем не менее, частота рецидивов сигмовидного волвуса высока, что в конечном итоге требует хирургического лечения [93]. Волнистость слепой кишки лечится эндоскопически, но из-за высокой частоты отказов часто требует хирургического вмешательства для большинства пациентов. Хирурги обычно сочетают оперативное удаление волчанки слепой кишки с правой гемиколэктомией (чтобы предотвратить рецидив) и первичным анастомозом или илеостомией со слизистой фистулой.У нестабильных с медицинской точки зрения пациентов с высоким риском, которые являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство или имеют слабые сосудистые припадки к слепой кишке, может быть достигнуто нарушение слепой кишки, вызванное цекостомией и цекопексией, что также связано со значительной заболеваемостью и смертностью [94]. Вулканические ободочные кишки в других областях, таких как изгибные территории, встречаются реже, и показания к проведению колоноскопических вмешательств в этих ситуациях недостаточно изучены.

2.4.4. Дилатация стеноза толстой кишки

Колоноскопическое вмешательство при стенозических поражениях, таких как анастомозные стриктуры и стриктуры, вызванные ВЗК, являются одними из распространенных показаний для выполнения колоноскопии.В нескольких исследованиях сообщалось о высокой частоте успеха при низкой частоте осложнений. Однако повторение является распространенным явлением. Методы, обычно используемые для лечения стеноза толстой кишки, — это баллонная дилатация с инъекцией стероида или без нее и электроразрез, все из которых, как было показано, имеют переменную степень успеха [95-101].

2.4.5. Удаление инородного тела

В настоящее время управление инородными телами, лежащими в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта, основывается на типе инородного тела, близости к заднему проходу, повреждению соседней структуры, а также хирургической и эндоскопической экспертизе на центр здравоохранения.Инородное тело в желудочно-кишечном тракте появляется после добровольного или недобровольного введения или проглатывания инородного тела. Очень часто пациент пытается манипулировать объектом и пытается самостоятельно исследовать его, прежде чем представить в больницу. Эндоскопия дает возможность избежать исследования брюшной полости. Однако, если рентгенологическое исследование или клиническое проявление указывают на перфорацию или более высокий лежащий объект (ы), колоноскопия может потерпеть неудачу и может привести к задержке хирургического лечения [102-106].

2.5. Разные показания

2.5.1. Аномальное рентгенологическое исследование

Колоноскопия обычно проводится после ненормального или подозрительного рентгенологического исследования в поисках истинных патологических повреждений, таких как рак или язвенные поражения. Дефект заполнения или дефект слизистой оболочки при бариевой клизме или сужение просвета при бариевой клизме или компьютерной томографии обычно оценивают с помощью колоноскопии. Пациенты с симптомами, указывающими на острый дивертикулит, с признаками поддерживающей компьютерной томографии также должны быть оценены с помощью колоноскопии, но только после того, как острое воспаление исчезнет.Воздушная инсуффляция во время колоноскопии при остром дивертикулите может привести к перфорации кишечника и считается противопоказанием. Люминальный дефект или полип (ы) на КТ или КТ-колонографии обычно сопровождаются колоноскопией, когда это возможно. Тем не менее, существует противоречие между Американским колледжем радиологии, Американской ассоциацией гастроэнтерологов и Американским колледжем гастроэнтерологии в отношении размера и количества полипов на КТ-колонографии, которые отвечают требованиям для колоноскопии [107-109].Пациенты с аномальной позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ), показывающие возможное колоректальное поражение, должны пройти колоноскопическую оценку. Тем не менее, в свете недостаточных клинических данных показания к колоноскопии после ненормального рентгенологического исследования основаны на индивидуальном представлении, наличии эндоскописта, возрасте и других сопутствующих заболеваниях пациента.

2.5.2. Изолированная необъяснимая боль в животе

Пациентам с симптомами хронической (> 3 месяцев) боли в животе и неспецифическим дискомфортом в животе может потребоваться колоноскопия.В эпоху тщательных рентгенологических исследований необходимость в колоноскопии возникает после неудачной неинвазивной диагностики и сохранения симптомов. Нет четких показаний для проведения колоноскопии у пациентов с необъяснимой болью в животе или дискомфортом. Подробный анамнез и физикальное обследование дают диагностические подсказки, но диагностическое обследование часто заканчивается колоноскопией. Диагностический результат колоноскопии был ранее изучен в ретроспективных исследованиях. Например, в исследовании Neugut et al.в общей сложности у 7% пациентов с болью в животе (n = 113) при колоноскопии либо была карцинома, либо полип размером более 1 см [110]. Следует отметить, что выявление патологического процесса не дает симптоматического облегчения в этих случаях. В более недавнем исследовании, проведенном Kueh и его коллегами, диагностический результат колоноскопии оценивался с 2005 по 2010 год в третичном центре в Новой Зеландии среди пациентов с изолированной болью в животе, что составило 1,2% от всех колоноскопий (n = 2633 ).Диагностический результат колоноскопии по поводу рака, аденомы, дивертикулеза или геморроя у пациентов с болью в животе был значительно ниже в этой когорте, чем результат колоноскопии, выполненный для других симптомов, таких как ректальное кровотечение и / или железодефицитная анемия [111].

2.5.3. Хронический запор

Хронический запор, как определено критериями Рима III [112], как сообщается, связан с повышенным риском рака толстой кишки в ретроспективных исследованиях из Соединенных Штатов [113, 114], Австралии [115] и Японии. [116].Напротив, в нескольких других исследованиях такая связь не была обнаружена [117-119]. Интересно, что выход рака толстой кишки при колоноскопии, проводимой только для запора, был ниже, чем при колоноскопии, проводимой для обычного скрининга колоректального рака [120]. Пациенты с хроническим запором, которые имеют тревожные симптомы, такие как ректальное кровотечение, мелена, железодефицитная анемия, непреднамеренная потеря веса или старше 50 лет, должны пройти колоноскопию для выявления этиологии обструкции, такой как рак, стриктура, или внешнее сжатие.Колоноскопия может быть использована для лечения хронических запоров на основе этиологии. У пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости, воспалительные заболевания кишечника или склонные к ишемии, колоноскопия используется для расширения фиброзных стриктур, которые приводят к запорам [121-123]. Пациенты, страдающие хроническим запором из-за нейрогенной кишки или острой псевдообструкции толстой кишки, также извлекают выгоду из чрескожной эндоскопической колостомы [124]. Важно отметить, что хронический запор как процедурный признак для колоноскопии независимо связан с плохой подготовкой толстой кишки, требующей строгого количества слабительного (ых) или более длительной подготовки [125, 126].

2.5.4. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

Поражения толстой кишки, в зависимости от размера и консистенции, могут представлять определенные трудности при локализации хирургами во время хирургической процедуры, и это может быть еще более трудным для лапароскопических операций, чем для открытых процедур. В таких случаях очень важна локализация интересующей массы или полипа. Предоперационная колоноскопия для локализации поражения с использованием проникающих чернил India, Spot или индоцианинового зеленого становится обычной практикой [127, 128].Краситель мигрирует на поверхность брюшины и обеспечивает точную локализацию. Был также изучен альтернативный колоноскопический метод наложения клипов вокруг интересующей области, который требует интраоперационного ультразвука для точного определения местоположения сайта. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, такие как воспалительная реакция на краситель, микроабсцессы, широкое распространение красителя в поле при меньших поражениях, миграция металлических зажимов, ложная локализация или непреднамеренное введение красителя в соседние жизненные структуры.В недавнем обзоре сообщается, что точность эндоскопической татуировки составляет 70-100%, а частота интраоперационных невидимых повреждений составляет 1,6-15% [129]. Рассмотренные осложнения были в основном связаны с трансмуральной инъекцией, а разливы варьировали от 2,4 до 13% и были бессимптомными. Интраоперационная колоноскопия также может быть выполнена для локализации участка опухоли или места полипэктомии. Тем не менее, интраоперационная колоноскопия является недостаточно изученной областью и сообщает о проблемах с вдыханием воздуха в толстой кишке, что мешает хирургическому методу.